Приложение 3.22. Протокол эффективных доз пациентов

Приложение 3.22
к Инструкции

     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И

                          БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

          ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

             "ЦЕНТР ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ В ГОРОДЕ МОСКВЕ"

            Испытательный центр          ГСЭН.RU.ЦОА.021

          Государственный реестр N       РОСС RU.0001.510895

   129626, г. Москва, Графский пер., д. 4/9, тел. (495)-687-40-35,

                          факс (495)-616-65-69

 _______________________________________________________________________

     наименование филиала, адрес, телефон, факс, испытательный центр,

                         Государственный реестр N

             Отдел гигиены источников ионизирующих излучений

                                Протокол N

                        эффективных доз пациентов

                                                 от "___"_________ 200_ г.

 1. ЛПУ: ________________________________________________________________

 2. Адрес: ______________________________________________________________

 3. Рентгеновский аппарат: ______________________________________________

 4. Средство измерения - дозиметр ______________ поверен до _____________

 5. Нормативный документ: _______________________________________________

 6. Дата измерений: _____________________________________________________

                   Режимы проведения исследования и эффективные дозы пациентов

Процеду- ра	Проек- ция	Размер кассеты, см	Напряже- ние, кВ	Количество электричест- ва, мАс	Ток, мА	Длитель- ность экспози- ции, с	Произведение дозы на площадь, сГр х см2	Коэффициент перехода к эффективной дозе, мкЗв/(сГр.см 2)	Эффектив- ная доза, мкЗв

 Исполнитель: ___________________________________________________________

                                     (подпись, ФИО)

 Заведующий отделом _____________________________________________________

                                     (подпись, ФИО)