Приложение 1.9. Заявление на проведение лабораторных и инструментальных исследований, расчетов, экспертизы документов

Приложение 1.9
к Инструкции

 Регистрационный номер:                       Главному врачу ФГУЗ "Центр

 N___________________________                 гигиены и эпидемиологии

 "___"________________ 200  г.                в городе Москве"

 Отдел N_____________________                 Иваненко А.В.

 Врач _______________________

                                Заявление

  на проведение лабораторных и инструментальных исследований, расчетов,

                          экспертизы документов

 Заявитель ______________________________________________________________

                      наименование юридического лица

 ИНН/КПП _____________________ номер телефона, факса ____________________

 юридический адрес: _____________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 фактический адрес: _____________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 объект исследования ____________________________________________________

 вид деятельности, осуществляемой на объекте ____________________________

 ________________________________________________________________________

 исследуемые показатели__________________________________________________

 адрес отбора проб/проведения измерений _________________________________

 ________________________________________________________________________

 цель проведения исследования____________________________________________

 * наименование организации,  аккредитованной  в  установленном  порядке,

 проводившей исследования, испытания ____________________________________

 ________________________________________________________________________

 * свидетельство об аккредитации (N, срок действия)______________________

 * протокол (N, дата) ___________________________________________________

 Прошу (нужное подчеркнуть):

 1. провести лабораторные и инструментальные исследования; расчеты

 2.   провести   экспертизу   представленных   материалов   исследований,

 проведенных организациями, аккредитованными в установленном порядке;

 3.   выдать   экспертное   заключение   о    соответствии/несоответствии

 исследуемого объекта гигиеническим нормативам.

 Заявитель обязуется:

 - предоставить все  необходимые  материалы  и  документы  для  получения

 санитарно-эпидемиологического заключения;

 - оплатить все расходы на проведение экспертизы.

 Заявитель поручает выполнять все действия от имени Заявителя,  связанные

 с проведением санитарно-эпидемиологической экспертизы

 ________________________________________________________________________

      наименование организации; ФИО и паспортные данные поверенного

 ________________________________________________________________________

 К заявлению прилагаются документы:

 - протокол исследований (при наличии) - оригинал;

 -  копия  свидетельства   об   аккредитации   организации,   проводившей

 исследования, испытания.

 Руководитель организации _________________        подпись ______________

                                              МП

 Заявление принял________________________________________________________

                      (подпись заведующего профильным отделом, ФИО)

_______________________

*При представлении материалов исследований, проведенных организациями, аккредитованными в установленном порядке.