Приложение 3.6. Форма УФ-4-С "Протокол испытания образцов продукции по параметрам электромагнитного излучения"

Приложение 3.6
к Инструкции

     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И

                          БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

          ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

             "ЦЕНТР ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ В ГОРОДЕ МОСКВЕ"

            Испытательный центр          ГСЭН.RU.ЦОА.021

          Государственный реестр N       РОСС RU.0001.510895

   129626, г. Москва, Графский пер., д. 4/9, тел. (495)-687-40-35,

                          факс (495)-616-65-69

 _______________________________________________________________________

     наименование филиала, адрес, телефон, факс, испытательный центр,

                         Государственный реестр N

                                                                   УФ-4-С

            Отдел гигиены источников неионизирующих излучений

                                Протокол N

                       испытания образцов продукции

                по параметрам электромагнитного излучения

                        от "____"____________ 200 г.

 1. Наименование образца (модель, серийный номер): ______________________

 ________________________________________________________________________

 2. Изготовитель (фирма, завод): ________________________________________

 3. Заявитель:___________________________________________________________

 4. Дата поступления образца: ______________ Количество:_________________

 5. Направление на испытания (отдел, врач): _____________________________

 6.  Нормативно-техническая  документация,  в  соответствии   с   которой

 проводились испытания и давалось заключение: ___________________________

 ________________________________________________________________________

 7. Сведения о средствах измерений:

          Прибор               Зав. N              Свид-во о поверке

       ______________       ______________       _____________________

 Погрешность прибора, диапазон измерений: ______________________________

 8. Результаты испытаний:

Наименование показателей	Единицы измерения	Максимальное значение	Допустимое значение

 9. Испытания проводил: _________________________________________________

                                        (подпись, ФИО)

 ________________________________________________________________________

 13. Заключение: ________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Зав. отделом: __________________________________________________________

                                   (подпись, ФИО)

 Настоящий протокол  распространяется  только  на  образцы,  подвергнутые

 испытаниям. Не допускается частичная или полная  перепечатка  настоящего

 протокола без разрешения ИЛЦ ФГУЗ ЦГИЭ в г. Москве.