Приложение 3.15. Протокол дозиметрического контроля

Приложение 3.15
к Инструкции

     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И

                          БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

          ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

             "ЦЕНТР ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ В ГОРОДЕ МОСКВЕ"

            Испытательный центр          ГСЭН.RU.ЦОА.021

          Государственный реестр N       РОСС RU.0001.510895

   129626, г. Москва, Графский пер., д. 4/9, тел. (495)-687-40-35,

                          факс (495)-616-65-69

 _______________________________________________________________________

     наименование филиала, адрес, телефон, факс, испытательный центр,

                         Государственный реестр N

             Отдел гигиены источников ионизирующих излучений

                                Протокол N

                        дозиметрического контроля

                                                 от "___"________ 200_ г.

 1. Наименование учреждения: ____________________________________________

 2. Адрес: ______________________________________________________________

 3. Назначение кабинета -________________________________________________

 4. Измерения проводил __________________________________________________

 5. Рентгеновский аппарат -______________________________________________

 6. Режим измерения - ______кВ, ток -______мА. Общий фильтр - ______мм А1

 7.  Измерения  проводились  с  тканеэквивалентным  фантомом,  дозиметром

 ____________ зав. N____________ свидетельство о поверке N_______________

 до ____________г.

 8. Естественный фон - _________________мкЗв/ч

 9. Схема кабинета:

                                      Над кабинетом - ______________

                                      Под кабинетом - ______________

                                      За стеной А - ________________

                                      За стеной Б - ________________

                                      За стеной В - ________________

                                      За стеной Г - ________________

                                      1-__________________________

"Схема кабинета"

                           Результаты измерения

                   (при рабочей нагрузке ___мА мин/нед)

      Естественный фон исключен. Направление пучка излучения -_____

N п/п	Наименование места измерения	Мощность дозы, мкЗв/ч			Примечание
		измеренная	эффектив- ная в защищаемой точке	допустимая в защищаемой точке
1.	под потолком кабинета
2.	на полу кабинета
3.	за стеной А за дверью
4.	за стеной Б
5.	за стеной В
6.	за стеной Г

 Протокол N___ от _______ 200  г.

                              Рабочее место

Точка на схеме	Высота над полом, см	Мощность дозы, мкЗв/ч			Примечание
		измеренная	эффективная	допустимая
1	160
	120
	80
	30

 Измерения проводил: ____________________________________________________

                                       (подпись, ФИО)

Заключение:

 Защита рабочего места и смежных помещений ______________________________

 НРБ-99 и СанПиН 2.6.1.1192-03.

 Зав. отделом ___________________________________________________________

                                  (подпись, ФИО)