Приложение 1.7. Заявление на проведение санэпидэкспертизы по установлению сроков годности продукции

Приложение 1.7
к Инструкции

 Регистрационный номер:                       Главному врачу ФГУЗ "Центр

 N___________________________                 гигиены и эпидемиологии

 "___"________________ 200  г.                в городе Москве"

 Отдел N_____________________                 Иваненко А.В.

 Врач _______________________

                                Заявление

                     на проведение санэпидэкспертизы

                по установлению сроков годности продукции

 Заявитель ______________________________________________________________

                      наименование юридического лица

 ИНН/КПП _____________________ номер телефона, факса

 юридический адрес: _____________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 фактический адрес: _____________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 в лице _________________________________________________________________

                             (ФИО руководителя)

 заявляет, что __________________________________________________________

                             (наименование продукции)

 производства _____________________________________________________ и/или

             (наименование страны-производителя и наименование фирмы)

 полученной по контракту (договору) N______________ от __________________

 соответствует требованиям ______________________________________________

                                      (нормативные документы)

 Прошу  провести   санитарно-эпидемиологическую   экспертизу   заявленной

 продукции по установлению сроков ее годности.

 Заявитель обязуется:

 - выполнять все  требования  к  проведению  санитарно-эпидемиологической

 экспертизы продукции;

 -  оплатить  все  расходы  на  проведение   санитарно-эпидемиологической

 экспертизы продукции;

 -  обеспечить  идентичность  образцов   продукции,     представляемых на

 испытания,   продукции,   заявленной   на   санитарно-эпидемиологическую

 экспертизу.

 Заявитель поручает выполнять все действия от имени Заявителя,  связанные

 с проведением санитарно-эпидемиологической экспертизы

 ________________________________________________________________________

      наименование организации; ФИО и паспортные данные поверенного_________________________________________________________________

 К заявлению прилагаются документы:

 - проект технических условий;

 - проект технологической инструкции;

 - письменное обоснование заявителем устанавливаемых сроков годности;

 - образцы продукции;

 - санитарно-эпидемиологическое заключение на производство.

 Образцы продукции представлены (количество/вес) ________________________

 Руководитель организации _________________        подпись ______________

                                              МП

 Заявление принял________________________________________________________

                      (подпись заведующего профильным отделом, ФИО)