Постановление Арбитражного суда Уральского округа от 24 мая 2016 г. N Ф09-3913/16 по делу N А60-25453/2015

Екатеринбург

24 мая 2016 г.

Дело N А60-25453/2015

Резолютивная часть постановления объявлена 17 мая 2016 г.

Постановление изготовлено в полном объеме 24 мая 2016 г.

Арбитражный суд Уральского округа в составе:

председательствующего Сафроновой А. А.,

судей Вербенко Т.Л., Гайдука А.А.,

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания "УГМК-Медицина" (далее - общество "СМК "УГМК-Медицина") на решение Арбитражного суда Свердловской области от 10.11.2015 по делу N А60-25453/2015 и постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 25.01.2016 по тому же делу.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте Арбитражного суда Уральского округа.

В судебном заседании приняли участие представители:

общества "СМК "УГМК-Медицина" - Гильметова Г.З. (доверенность от 09.01.2016 N 4); Шляпникова А.П. (доверенность 11.01.2016 N 9);

территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее - ТФОМС Свердловской области) - Бессонова Л.О. (доверенность от 11.01.2016 N 04);

муниципального бюджетного учреждения "Центральная городская клиническая больница N 6" (далее - учреждение "ЦГБК N 6") - Щипицына И.В. (доверенность от 10.03.2015 N 39).

Учреждение "ЦГКБ N 6" обратилось в Арбитражный суд Свердловской области с исковым заявлением к обществу "СМК "УГМК-Медицина" с исковым заявлением о взыскании долга в размере 246 080 руб., неустойки в сумме 8 120 руб. 64 коп. за период с 30.01.2015 по 29.05.2015 по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.02.2013 N 19/ОМС с учётом уточнения исковых требований в порядке ст. 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации

Определением Арбитражного суда Свердловской области от 08.06.2015 дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со ст. 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Определением от 03.08.2015 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

Решением суда от 10.11.2015 (судья Павлова Е.А.) исковое требования удовлетворены полностью.

Постановлением Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 25.01.2016 (судьи Плахова Т.Ю., Полякова М.А., Чепурченко О.Н.) решение суда оставлено без изменения.

В кассационной жалобе общество "СМК "УГМК-Медицина" просит указанные судебные акты отменить. Заявитель полагает, что выводы судов, изложенные в решении и постановлении не основаны на доказательствах, имеющихся в материалах дела, поскольку вопреки выводам, указанным в судебных актах, из 22 рассмотренных случаев лишь 9 случаев относилось к госпитализации в дневные стационары женских консультаций. Кассатор также полагает, что судами не дана правовая оценка акту медико-экономического контроля, подписанного истцом 05.02.2015 без приложения и направления протоколов разногласий и претензий в адрес страховой медицинской организации.

Общество "СМК "УГМК-Медицина" указывает, что суды не приняли во внимание, что при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты медицинской организации. Принятая к оплате сумма за медицинские услуги с учетом контроля объемов оплачена в полном объеме заявителем целевыми средствами, полученными от ТФОМС Свердловской области, что указывает на отсутствие у ответчика задолженности перед истцом и неправомерность взыскания с него пени, предусмотренных п. 7.1. договора.

В отзыве на кассационную жалобу ТФОМС Свердловской области поддерживает позицию кассатора.

Арбитражный суд кассационной инстанции, изучив доводы кассационной жалобы, материалы дела и проверив законность обжалуемых судебных актов в порядке, предусмотренном ст. 274, 284, 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, только в пределах доводов, изложенных в кассационной жалобе, а также проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, соответствие выводов, содержащихся в обжалуемых судебных актах, установленным по делу обстоятельствам, имеющимся в материалах дела доказательствам, не находит оснований для удовлетворения кассационной жалобы в связи со следующим.

При рассмотрении спора судами установлено, что 01.02.2013 между учреждением "ЦГБК N 6" и обществом "СМК "УГМК-Медицина" заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 19/ОМС (далее - договор), по условиям которого учреждение "ЦГБК N 6" приняло на себя обязательства по бесплатному оказанию застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (пункты 1, 5.2. договора).

Согласно пункту 4.1 договора общество "СМК "УГМК-Медицина" обязалось оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления средств на расчетный счет истца на основании представленных счетов и реестров счетов. Кроме того, до 15 числа каждого месяца ответчик обязался направлять аванс в размере суммы средств, указанной в заявке истца на авансирование.

В соответствии с приложением N 1 к договору (в редакции дополнительного соглашения от 30.12.2014) объем медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2014 год для истца определен в размере 68 392, 2 тыс. руб.

Учреждением "ЦГБК N 6" направило обществу "СМК "УГМК-Медицина" реестры и счет N 3 от 14.01.2015 за медицинскую помощь, оказанную в декабре 2014 года гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в Свердловской области, ответчиком не оплачены названные услуги на сумму 246 080 руб.

Истцом ответчику выставлены реестры и счет N 3 от 14.01.2015 за медицинскую помощь, оказанную гражданам, застрахованным по ОМС в Свердловской области за декабрь 2014 год, оплату которых ответчик не произвел на сумму 246 080 руб.

Причиной отказа в выплате явилось превышение годовых объемов медицинской помощи, установленных учреждению "ЦГБК N 6" на 2014 год.

Обществу "СМК "УГМК-Медицина" полагает, что страховая медицинская компания оплачивает медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией, в соответствии с предъявленными счетами медицинской организацией, только в пределах объёмов, установленных территориальной программой ОМС, с проведением медико-экономического контроля, в том числе с учётом требований со стороны ТФОМС Свердловской области (при наличии таковых), исключительно выделенными целевыми денежными средствами из федерального бюджета, направляемыми в субъекты Российской Федерации. В соответствии с приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (п.п.9,10) случаи превышения медицинскими организациями объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС на соответствующий год, должны отражаться в акте медико - экономического контроля (далее - МЭК) по коду дефекта 5.3.2. По результатам МЭК ответчиком сформирован акт МЭК от 28.01.2015 N 1, согласно которому МБУ "ЦГКБ N 6" превысило объем медицинской помощи, установленный решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, на сумму 246 080 руб. Ответчик считает, что истец оказывал медицинскую помощь, не относящуюся к неотложной медицинской помощи, истец имел возможность осуществления мониторинга выполненных объемов медицинской помощи по условиям ее оказания, акт медико-экономического контроля был получен истцом 02.02.2015 и подписан 05.02.2015 без приложения и направления протоколов разногласий и претензий к акту медико-экономического контроля. Вышеизложенное, по мнению ответчика, позволяет страховой медицинской организации не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинского учреждения на оказание медицинской помощи.

Отказ в выплате послужил основанием для обращения учреждения "ЦГБК N 6" в суд с данным иском.

Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции исходил из их обоснованности, как в части основного долга, так и в части неустойки

Суд апелляционной инстанции с выводами, изложенными в решении, согласился, признал их законными и обоснованными.

Выводы судов первой и апелляционной инстанций соответствуют установленным по делу фактическим обстоятельствам и действующему законодательству.

В силу ст. 9 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) субъектами обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники ОМС - территориальные фонды, страховые медицинские организации (далее - СМО) и медицинские организации.

Согласно п. 7 ст. 14, ст. 37 Закона N 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере ОМС реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении ОМС, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с п. 1 ст. 38 Закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

Пунктом 2 ст. 39 Закона N 326-ФЗ установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Медицинская организация имеет право получать средства за оказанную помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Законом N 326-ФЗ (подп. 1 п. 1 ст. 20 Закона N 326-ФЗ).

В пункте 6 ст. 39 Закона N 326-ФЗ установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Вместе с тем, согласно п. 2 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу п. 1 ст. 81 указанного Закона в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС.

Пунктом 6 ст. 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом ОМС денежных средств СМО, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках ОМС, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда, в случаях превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

Учитывая изложенное, суды обоснованно указали, что лечебное учреждение, включенное в территориальную программу ОМС, являющуюся гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам и правомерно отклонили ссылку ответчика на акт медико-экономического контроля от 05.02.2015.

Исследовав представленные в материалы дела доказательства в порядке ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суды пришли к выводам о подтверждении истцом фактов оказания застрахованным лицам медицинских услуг согласно территориальной программе ОМС в декабре 2014 года, соответственно, и о возникновении у ответчика обязанности по оплате услуг истца, оказанных за спорный период.

В связи с тем, что доказательств оплаты (в полном объеме) услуг истца ответчиком в материалы дела не представлено, суды законно и обоснованно удовлетворили требования истца о взыскании долга в размере 246080 руб. 00 коп. и неустойки в сумме 8120 руб.00 коп. (ст. 309, 310, 330, 408, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Доводам заявителя жалобы о том, что отказ ответчика в оплате услуг истца соответствует условиям договора, поскольку истцом превышены объемы оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, судами обеих инстанций дана подробная и надлежащая правовая оценка со ссылкой на положения Федеральных законов от 29.11.2010 N 326-ФЗ и от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Судами обоснованно отмечено, что в данном случае превышение объемов оказания медицинской помощи истцом связано с изменением количества застрахованных лиц, обратившихся за медицинской помощью, о чем ответчик проинформирован, соответственно, оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема финансирования для оплаты оказанных медицинских услуг являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Доводы ответчика о неверном отражении в судебных актах перечня страховых случаев, не могут явиться основанием для отмены судебных актов, поскольку материалами дела подтверждается и ответчиком не оспаривается факт оказания соответствующих медицинских услуг. Сведения, содержащиеся в историях болезней по 22 спорным пациентам, ответчиком не опровергнуты с предоставлением достаточных и достоверных доказательств, которые позволи ли бы судам сделать вывод о недоказанности оказания медицинских услуг на сумму 246080 руб. 00 коп., что является процессуальным риском ответчика (ст. 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации)..

При вынесении обжалуемых судебных актов арбитражные суды первой и апелляционной инстанций всесторонне, полно и объективно исследовали все представленные сторонами по делу доказательства, дали им надлежащую оценку и правильно применили нормы материального права.

Доводы, изложенные в кассационной жалобе, судом кассационной инстанции отклоняются, так как они уже являлись предметом исследования судов первой и апелляционной инстанций, им дана надлежащая правовая оценка со ссылкой на нормативные правовые акты. Каких-либо новых доводов со ссылками на имеющиеся в деле, но не исследованные судами материалы заявителем не приведено.

С учетом изложенного обжалуемые судебные акты подлежат оставлению без изменения, кассационная жалоба - без удовлетворения.

Руководствуясь ст. 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Свердловской области от 10.11.2015 по делу N А60-25453/2015 и постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 25.01.2016 по тому же делу оставить без изменения, кассационную жалобу кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания "УГМК-Медицина" - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном ст. 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

А.А.Сафронова

Судьи

Т.Л. Вербенко А.А. Гайдук