Приложение 5. Форма заявления о выдаче дубликата лицензии (приложения к лицензии) на розничную продажу алкогольной продукции взамен утраченной (утраченного)

Приложение 5
к Регламенту

Форма
заявления о выдаче дубликата лицензии (приложения к лицензии) на розничную продажу алкогольной продукции взамен утраченной (утраченного)

Департамент потребительского

рынка и услуг города Москвы

Заявление
о выдаче дубликата лицензии (приложения к лицензии) на розничную продажу алкогольной продукции взамен утраченной (утраченного)

Заявитель _______________________________________________________________

              (полное наименование юридического лица с указанием

_________________________________________________________________________

         организационно-правовой формы, сокращенное наименование)

Сведения о государственной регистрации юридического лица:

ОГРН ____________________________________________________________________

Место нахождения юридического лица ______________________________________

                                             (юридический адрес)

_________________________________________________________________________

Состоит на налоговом учете в _____________________ ИНН __________________

Заявитель в лице ________________________________________________________

            (наименование должности руководителя, фамилия, имя, отчество)

уведомляет об утрате лицензии (приложения N ______________ к лицензии) на

розничную продажу алкогольной продукции:

серия _________________ N ______________________ код ____________________

и просит выдать дубликат лицензии и (или) приложения  к  лицензии  взамен

утраченной (утраченного).

______________________________   _______________  _______________________

   (наименование должности)         (подпись)      (расшифровка подписи)

                                                  _______________________

                                                           (дата)

                                                  М.П.