Приложение 6. Форма заявления о продлении срока действия лицензии и приложений к лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Приложение 6
к Регламенту

Форма
заявления о продлении срока действия лицензии и приложений к лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Департамент потребительского

рынка и услуг города Москвы

Заявление
о продлении срока действия лицензии и приложений к лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Заявитель _______________________________________________________________

              (полное наименование юридического лица с указанием

_________________________________________________________________________

         организационно-правовой формы, сокращенное наименование)

Сведения о государственной регистрации юридического лица:

ОГРН ____________________________________________________________________

Место нахождения юридического лица ______________________________________

                                             (юридический адрес)

телефон _____________ факс _____________ электронная почта ______________

Расчетный счет N _________________ в отделении __________________________

__________________________________ банка, БИК ___________________________

Корр. счет в ГУ РКЦ ЦБ РФ _______________________________________________

Состоит на налоговом учете в _____________________ ИНН __________________

Заявитель в лице ________________________________________________________

            (наименование должности руководителя, фамилия, имя, отчество)

просит продлить срок действия лицензии на розничную  продажу  алкогольной

продукции

серия _________________ N ______________________ код ____________________

и приложений к лицензии N __________ на срок ____________________________

Лицензионные требования и условия обязуюсь выполнять.

______________________________   _______________  _______________________

   (наименование должности)         (подпись)      (расшифровка подписи)

                                                  _______________________

                                                           (дата)

                                                  М.П.