Приложение 5. Направление на пренатальный скрининг

Приложение 5
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 4 апреля 2005 г. N 144

Штамп медицинского учреждения

                                                          лицевая сторона

                                 Направление

                           на пренатальный скрининг

Беременная: (писать только          Ультразвуковое исследование:

печатными буквами)                  Копчиково-теменной размер (КТР)______

Фамилия_________________________

Имя/Отчество                        Бипариетальный размер (БПР)__________

________________________________

Дата рождения_______  __________    Толщина воротникового пространства

_______ __________ ________         (ТВП)________________________________

  день    месяц      год                       (для первого триместра)

Домашний адрес _________________    Срок беременности по УЗИ______  _____

________________________________                            недели   дни

_________________________________   Кол-во плодов________________________

Телефоны (дом., раб., конт.)        Дата забора крови:____ ______  _____

_______________                                       день  месяц   год

Округ_________ Номер ж/к_____       Вес беременной в кг:_________________

                                    (Пожалуйста, взвешивайте беременную в

                                    день взятия крови)

Лабораторный номер        _______________________________________________

                                            обратная сторона

Клиническая информация:             Количество и исход предыдущих

Первый день последней менструации:  беременностей: (необходимо

                                    подчеркнуть)

_____ __________ ____________         здоровый ребенок,

 день   месяц        год            смерть ребенка в первые 5 дней жизни,

                                    мертворождение,

Данная информация:______________    самопроизвольные аборты на ранних

точная сомнительная                 сроках беременности

Особенности течения настоящей       Предыдущие беременности:

беременности: (необходимо           с дефектом нервной трубки_____ ______

подчеркнуть)                                                   да   нет

токсикоз

многоводие                          с синдромом Дауна ________ ________

инфекционные заболевания                                 да       нет

лекарственная терапия, угроза       с другими врожденными пороками

прерывания                          развития

Инсулинозависимый диабет:____ _____       _______ _________

                          да   нет           да     нет

Гормональное лечение в ходе данной

беременности:   _________ ________

                    да      нет

Курение:     ________ _________

                да       нет

Заболевания щитовидной железы:      Наличие генетических аномалий у

________ _________                  кровных родственников_______ _______

    да       нет                                             да   нет

Облучение кого-либо из супругов:    Дополнительные сведения:_____________

_______  ________                   _____________________________________

   да       нет

Бесплодие в анамнезе:_____ _____

                       да   нет