Приложение 1. Примерная форма Заявления на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

Приложение 1
к Регламенту подготовки разрешений
на провоз тяжеловесных
и крупногабаритных грузов
по улично-дорожной сети города Москвы
в режиме "одного окна" ГУП "Гормост"

Примерная форма Заявления
на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

     Наименование, адрес, расчетный счет и телефон перевозчика:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Маршрут движения (указать названия пунктов, через  которые  проходит

маршрут): _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       Вид необходимого разрешения:

разовое на ____ перевозок по маршруту с ______________ по _______________

на срок с ______________ по _____________ без ограничения числа перевозок

категория груза _________________________________________________________

характеристика груза (наименование, габариты, масса) ____________________

                          Параметры автопоезда:

состав (марка, модель, гос.  номер  транспортного  средства  и  прицепа):

_________________________________________________________________________

расстояние между осями 1 ____ 2 ____ 3 ____ 4 ____ 5 ____ 6 ____ 7 ___ м.

нагрузка на оси ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ _____ т.

Полная масса ________________ т., в т.ч.: масса тягача _______________ т.

масса прицепа (полуприцепа) __________________________________________ т.

габариты: длина ___________ м, ширина __________ м, высота ___________ м.

радиус поворота с грузом _____________________________________________ м.

предполагаемая скорость движения автопоезда ______________________ км/час

Вид сопровождения _______________________________________________________

Схема автопоезда (заполняется для автотранспортных средств категории 2)

     Указать на схеме все участвующие в перевозке транспортные  средства,

количество осей и колес на них, их взаимное  расположение,  распределение

нагрузки по осям и на отдельные колеса с учетом возможного неравномерного

распределения  нагрузки,  габариты  транспортных  средств   (может   быть

приложена к заявке отдельно)

Должность и фамилия перевозчика груза, подавшего заявку)

     М.П.

Дата подачи заявки _________________