Приложение 1. Заявление для получения разрешения на размещение информационно-кассовых порталов

Приложение 1

к Регламенту

Форма

                                Заявление

  для получения разрешения на размещение информационно-кассовых порталов

Место  регистрационного  штампа        В Департамент транспорта  и  связи

Департамента транспорта и связи        города Москвы

города Москвы                          от _______________________________

                                               (название заявителя)

                                       Документ,  удостоверяющий создание

                                       юридического лица, индивидуального

                                       предпринимателя

                                       __________________________________

                                       (вид документа, номер, кем и когда

                                       выдан)

                                       __________________________________

                                       (свидетельство    о   регистрации,

                                       номер, дата выдачи, кем выдано)

                                       Юридический адрес: _______________

                                       Контактный телефон/факс: _________

                                       E-mail: __________________________

     Прошу  выдать  Разрешение  (дубликат   разрешения)   на   размещение

информационно-кассовых порталов по адресам:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

На срок _________________________________________________________________

Основание для выдачи: ___________________________________________________

Разрешение прошу выдать на руки _________________________________________

Доверенность ____________________________________________________________

                                (кем и когда выдана)

_________________________________________________________________________

Сведения о доверенном лице:

_________________________________________________________________________

   (вид документа, удостоверяющего личность, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

                       (адрес, контактный телефон)

Приложение:

N п.п. ________________

"___" _________________                    ______________________________

                                            (подпись руководителя, дата)