Приложение 4. Направление на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств бюджета города Москвы

Приложение 4

к приказу Департамента

здравоохранения города Москвы

от 28 апреля 2007 г. N 195

     Направление на лечение бесплодия с применением вспомогательных

    репродуктивных технологий за счет средств бюджета города Москвы

Наименование учреждения, адрес

Дата "___" _________________ 200__ г.

1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________

2. Дата рождения _______________________________________________________

3. Серия ________________________ N паспорта ___________________________

4. Фамилия, имя, отчество мужа _________________________________________

5. Адрес _______________________________________________________________

6. Телефон _____________________________________________________________

7. Профессия, должность ________________________________________________

8. Под наблюдением лечебно-профилактического учреждения с "____" 200_ г.

9. Данные анамнеза: ____________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

10. Диагноз

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

11. Данные обследования:

- ультразвуковое исследование органов малого таза (заключение):

- группа крови, резус-фактор

- клинический анализ крови

- время свертываемости

- анализы крови на сифилис

    -ВИЧ

    - гепатиты В и С

- анализ крови на ФСГ

    - ЛГ

    - эстрадиол

    - пролактин

    - тестостерон

    - кортизол

    - ТТГ

(анализы крови на гормоны - в 1 фазу цикла)

- исследование на флору из уретры и цервикального канала, влагалища

- цитологическое исследование мазков шейки матки

- исследование  на  инфекции,  передающиеся  половым  путем  (хламидиоз,

уреаплазмоз, микоплазмоз)

- обследование на внутриутробную инфекцию:

    - антитела IgG и IgM к вирусу простого герпеса тип 1 и 2

    - цитомегаловирусу

    - краснухе

    - токсоплазмозу

    - заключение  терапевта   о   состоянии   здоровья   и   возможности

вынашивания беременности

________________________________________________________________________

   (учитывая данные врачей-специалистов, флюорографии органов грудной

                                  клетки);

________________________________________________________________________

- заключение из  наркологического  диспансера  по  месту  жительства  об

отсутствии   противопоказаний   к   лечению   бесплодия  и   вынашиванию

беременности

________________________________________________________________________

- заключение из психоневрологического  диспансера по месту жительства об

отсутствии   противопоказаний   к   лечению   бесплодия   и  вынашиванию

беременности

________________________________________________________________________

    Для мужчины:

- спермограмма _________________________________________________________

- MAR-тест     _________________________________________________________

________________________________________________________________________

- группа крови, резус-фактор

- анализы крови на сифилис

- ВИЧ

- гепатиты В и С

При мужском факторе бесплодия консультация

андролога ______________________________________________________________

Место печати           Лечащий врач ____________________________________

(круглая печать ЛПУ)

                       Зав. женской консультацией ______________________

                       Главный врач ЛПУ ________________________________

                       Окружной акушер-гинеколог ___ (Дата "_" 200__ г.)

Начальник отдела организации медицинской помощи матерям

И.И. Калиновская