Приложение 7. Протокол заседания комиссии по направлению на лечение с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств городского бюджета

Приложение 7

к приказу Департамента

здравоохранения города Москвы

от 28 апреля 2007 г. N 195

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель

(заместитель руководителя)

Департамента здравоохранения

города Москвы

"____________" _____ 200 года

                               Протокол N

            заседания комиссии по направлению на лечение с применением

            вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств

                           городского бюджета

                         "___" _______ 200 _ г.

Комиссия в составе:

Председатель ___________________________________________________________

(Председатель комиссии или его заместитель)

Члены комиссии: ________________________________________________________

________________________________________________________________________

Приглашенные: __________________________________________________________

________________________________________________________________________

Комиссия рассмотрела представленные материалы:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Комиссия отметила ______________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Заключение (решение) комиссии:

________________________________________________________________________

      (о направлении на ЭКО, дополнительное обследование, лечение,

                          обоснованный отказ)

Председатель    __________________

Секретарь       __________________

Члены комиссии  __________________

Начальник отдела организации медицинской помощи матерям

И.И. Калиновская