Приложение 2. Форма реестра пациенток, которым возможно проведение лечения бесплодия с применениемвспомогательных репродуктивных технологий за счет средств городского бюджета

Приложение 2

к приказу Департамента

здравоохранения города Москвы

от 28 апреля 2007 г. N 195

Форма реестра
пациенток, которым возможно проведение лечения бесплодия с применениемвспомогательных репродуктивных технологий за счет средств городского бюджета

NN	Наиме- нование ЛПУ	Адми- нист- рати- вный округ	Фамилия	Имя	Отче- ство	Дата рожде- ния	Возраст на момент включе- ния в реестр	Документ, удостоверяю- щий личность и место проживания, (серия, номер)	Диаг- ноз	Адрес (по прописке)	Теле- фон	Дата внесе- ния в городс- кой реестр	Дата вызова на прием	Дата явки на прием	Дата I попытки ЭКО	Дата II попыт- ки ЭКО	Резуль- тат	Особые отметки
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19

Примечание: пп. 1 - 12 - заполняются окружным акушером-гинекологом;

п. - 13 - 19 - заполняются секретарем комиссии

Начальник отдела
организации медицинской помощи матерям

И.И. Калиновская

<< Приложение 1. Критерии отбора пациенток для проведения лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет...		Приложение 3. >> Порядок работы с реестром пациенток, которым возможно проведение лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных...
	Содержание Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 28 апреля 2007 г. N 195 "Об организации работы по направлению на лечение...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.