Постановление Арбитражного суда Уральского округа от 8 июня 2018 г. N Ф09-3098/18 по делу N А60-47423/2017

Екатеринбург

08 июня 2018 г.

Дело N А60-47423/2017

Резолютивная часть постановления объявлена 07 июня 2018 г.

Постановление изготовлено в полном объеме 08 июня 2018 г.

Арбитражный суд Уральского округа в составе:

председательствующего Гавриленко О. Л.,

судей Гусева О. Г., Сухановой Н. Н.,

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу Негосударственного учреждения здравоохранения "Линейная поликлиника на станции Камышлов открытого акционерного общества "Российские железные дороги" (далее - учреждение, заявитель) на решение Арбитражного суда Свердловской области от 13.12.2017 по делу N А60-47423/2017 и постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 06.03.2018 по тому же делу.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте Арбитражного суда Уральского округа.

В судебном заседании, принял участие представители:

учреждения - Громов В.В. (главный врач, выписка из ЕГРЮЛ);

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее - фонд, заинтересованное лицо) - Бессонова Л.О. (доверенность от 09.01.2018 N 04).

Учреждение обратилось в Арбитражный суд Свердловской области с заявлением к фонду о признании недействительным подп. 2 п. 1 Приказа фонда от 27.04.2017 N 170 "О внесении в Перечень проверок кода - 32 "Превышение объемов по посещениям стоматологии" (далее - Приказ N 170), влекущее непринятие реестров сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (далее - реестры) в объеме, превышающем объем предоставления медицинской помощи, установленной решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования;

- о признании незаконными действий (бездействий) фонда, связанных с непринятием реестра к автоматизированной обработке и требованием исключить из реестра сведения об оказании "сверхнормативной" стоматологической помощи в количестве 15 штук;

- об обязании фонда исключить из Перечня проверок код-32 "Превышение объемов по посещениям стоматологии"; принять ранее не принятые сведения об оказании "сверхнормативной" стоматологической помощи в количестве 15 штук для проведения автоматизированной обработки согласно в соответствии с п. 34, п. 35 раздела 5 Порядка ведения персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам", утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 г. N 29н (далее - Порядок ведения персонифицированного учета) с последующим обеспечением в установленном законом порядке возмещение учреждению затрат за оказание в июне 2017 года "сверхнормативной" стоматологической помощи в количестве 15 штук (с учетом уточнения требований в порядке ст. 49 АПК РФ).

Решением суда от 13.12.2017 (судья Гнездилова Н.В.) в удовлетворении требований отказано.

Постановлением Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 06.03.2018 (судьи Борзенкова И.В., Васильева Е.В., Голубцов В.Г.) решение суда оставлено без изменения.

В кассационной жалобе учреждение просит указанные судебные акты отменить, заявленные требования удовлетворить, ссылаясь на неправильное применение норм материального права, несоответствие выводов судов фактическим обстоятельствам дела.

Полагает, что введение фондом дополнительных ограничений приема сведений о "сверхнормативной" медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, является превышением предоставленных ему полномочий, противоречит положениям Приказа Минздравсоцразвития от 25.01.2011 N 29н "Об утверждении порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования" (далее - Приказ N 29н), Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Приказ N 230), ведет к нарушению прав медицинской организации на своевременное и полное возмещение затрат, а также прав застрахованных лиц, поскольку препятствует осуществлению контроля качества и объемов полученной ими медицинской помощи.

В отзыве на кассационную жалобу заинтересованное лицо просит оставить обжалуемые судебные акты без изменения, жалобу учреждения - без удовлетворения.

Как следует из материалов дела, по окончанию отчетного периода (июнь 2017), заявителем сформирован электронный реестр сведений о фактически оказанной медицинской помощи, затраты по которой возмещаются за счет средств фонда обязательного медицинского страхования (далее - ОМС). При передаче данного реестра, включающего 66 позиций, по каналам связи, выяснилось, что объем медицинской помощи, содержащейся в реестре, превышает выделенный для заявителя объем медицинской помощи, в связи с чем в полном объеме передан быть не может.

В дальнейшем реестр был разделен заявителем на два, один из которых включал 51 позицию и был загружен системой, а второй, содержащий сведения об оказании медицинской помощи в количестве 15 позиций - отклонен в связи с превышением "количества оказанной медицинской помощи" за второй квартал 2017 года.

Учреждение, посчитав что подобное ограничение объема принимаемой информации введено фондом в нарушение норм федерального законодательства, ущемляет права медицинской организации на представление полных и достоверных сведений о медицинской помощи и соответственно на полное и своевременное возмещение затрат, произведенных на её оказание, обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Суды первой и апелляционной инстанции, не согласившись с позицией учреждения, отказали в удовлетворении заявленных им требований, правомерно руководствуясь следующим.

В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) территориальные фонды обязательного медицинского страхования - это некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов Российской Федерации.

Согласно ст. 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС и в целях обеспечения финансовой устойчивости ОМС на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда (ч. 2).

В целях реализации указанных полномочий фонд участвует в разработке территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и определении тарифов на оплату медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации; аккумулирует средства ОМС и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости ОМС в порядке, установленном Федеральным фондом; собирает и обрабатывает данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством Российской Федерации (1, 2, 13 и 16 ч. 7 указанной статьи).

Согласно п.9.5. Типового положения о территориальном фонде ОМС (далее - Типовое положение), утвержденного Приказом Минздравсоцразвития от 21.01.2011 г. N 15н к функциям территориального фонда относится получение от медицинских организаций сведений о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимых для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

Указанному полномочию фонда корреспондирует обязанность медицинских организаций вести в соответствии с настоящим Федеральным законом персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам и предоставлять страховым медицинским организациям (далее - СМО) и территориальному фонду ОМС сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (ч.2 ст. 20 Закона N 326-ФЗ).

Информационный обмен указанными сведениями осуществляется в соответствии с Общими принципами, утвержденными Приказом Федерального фонда ОМС от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС" (далее - Общие принципы).

Согласно ч. 5 ст. 44 Закона N 326-ФЗ сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи могут предоставляться как в виде документов в письменной форме, так и в электронной форме при наличии гарантий их достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажений в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных.

Главой V Порядка ведения персонифицированного учета определено, что персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, ведется в электронном виде медицинскими организациями и СМО, работающими в системе ОМС, и территориальными фондами; медицинские организации представляют сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, предусмотренные подпунктами 1-13 п. 4 настоящего Порядка, в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение двух рабочих дней на основании регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет автоматизированную обработку полученных от медицинских организаций сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. Медицинские организации по результатам автоматизированной обработки сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, проведенной в соответствии с п. 34 и 35 настоящего Порядка, представляет их в СМО в объеме и сроки, установленные договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

После проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 40 Закона N 326-ФЗ сведения, указанные в пункте 4 настоящего Порядка, в виде информационных файлов передаются СМО в медицинские организации и территориальный фонд в сроки, предусмотренные договором о финансовом обеспечении ОМС.

Обмен данными между медицинскими организациями, СМО, территориальными фондами и Федеральным фондом в целях ведения персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая сеть Интернет, с использованием электронной цифровой подписи в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных.

Обязательность внесения информации об оказании застрахованному лицу медицинской помощи установлена в Приложении Д Общих принципов. При осуществлении информационного обмена на программных средствах организации-получателя производится автоматизированный форматно- логический контроль (ФЛК). Результаты ФЛК должны доводиться в виде Протокола ФЛК.

Согласно Таблице Д 1 "Файл со сведениями об оказанной медицинской помощи" включает записи о количестве случаев, сумме, выставленной медицинской организацией на оплату, сумме, принятой к оплате.

В соответствии с п. 1-6 Таблицы 11 "Перечень функций подсистемы ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной в сфере ОМС" включает в себя прием сообщений от медицинской организации с реестрами счетов за медицинскую помощь, оказанную по программе ОМС, форматно-логический контроль реестров счетов, принятых от медицинских организаций с проведением ряда проверок, согласно справочнику ошибок и проверок, перечисленных в Таблице 12, формирование и отправку сообщений в медицинские организации с протоколами обработки реестров счетов.

Пунктом 5.2.1. Общих принципов определено, что организация- получатель производит форматно-логический контроль целостности данных в файлах, представленных в пакете информационного обмена. При наличии ошибок организация-отправитель устраняет их и повторяет процедуру информационного обмена. Согласно Порядку и Общим принципам медицинская организация - это отправитель, а территориальный фонд - организация - получатель.

Фонд осуществляет проверку сведений, предоставляемых медицинскими организациями в соответствии с Перечнем проверок при загрузке реестров ОМС на этапе форматно-логического контроля (ФЛК) (далее - Перечень проверок), утвержденным Приказом Фонда N 63 от 17.02.2017; которым предусмотрено, что при наличии хотя бы одной ошибки загрузка файла невозможна. Данный Приказ доведен до сведения медицинских организаций и СМО, в том числе заявителя.

На основании п.1 ч.1 ст. 20 и ч.2 ст.28 Закона N 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом. Данные денежные средства выделяются страховой медицинской организацией в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС.

В соответствии с п. 4.1. Типовой формы договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, утв. Приказом Минздрава России от 24.12.2012 г. N 1355н (далее - Типовой договор) СМО обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение N1 к настоящему договору).

Согласно п.5.16.1 Типового договора в случае превышения объема оказания медицинской помощи, предусмотренного территориальной программой ОМС медицинская организация при необходимости в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, обязана направлять в комиссию по разработке территориальной программы ОМС заявку на перераспределение объемов медицинской помощи.

Распределенные Комиссией объемы медицинской помощи являются неотъемлемой частью договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключаемого между СМО и медицинской организацией (ч. 2 ст. 9 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с ч. 6 ст. 39 Закона N 326-ФЗ и п. 110 Правил обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 N 158н, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС.

Пунктом 8.3. Тарифного соглашения по ОМС на 2017 год установлен Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафа по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а также обеспечения прав застрахованных граждан, и размер санкций при оказании медицинской помощи в условиях стационара, дневного стационара, в амбулаторных условиях (далее - Перечень) (Приложение 20 к Тарифному соглашению).

В Перечень включен код дефекта 5.3.2. - предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии.

Контроль объемов медицинской помощи и финансовых средств, установленных решением Комиссии, обеспечения гарантий прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи в соответствии с установленными порядками и стандартами ее оказания, повышения ответственности СМО и МО за исполнение условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, осуществляется территориальным фондом в соответствии с Регламентом мониторинга и контроля объемов медицинской помощи и финансовых средств, установленных решением Комиссии по разработке Территориальной программы, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения Свердловской области и фонда от 31.03.2017 N 490- п/129.

Во исполнение названных функций Фондом издан Приказ N 170, которым в Перечень проверок при загрузке реестров ОМС на этапе форматно-логического контроля, внесены изменения, в том числе добавлена проверка (подпункт 2 п.1 приказа) на весь файл в целом (TypeFLK=2): код 32 наименование - Превышение объемов по посещениям стоматологии, предполагающий, что в случае превышения фактического объема посещения стоматологии за квартал превышает объемы, установленные Территориальной программой ОМС, загрузка реестра счетов и счетов на оплату медицинской помощи невозможна.

Таким образом, действующее законодательство не запрещает территориальным фондам проводить форматно-логический контроль реестров на соответствии отраженных в них объемов фактически оказанной медицинском помощи объемам медицинской помощи, установленным решением Комиссии.

Подобные действия обусловлены природой полномочий фонда, связанных с аккумулированием средств ОМС и управлением ими, осуществлением финансового обеспечения реализации территориальных программ ОМС и обеспечением прав граждан в сфере ОМС, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (п.8, 13 ч.7 ст. 34 Закона N 326-ФЗ).

Как верно отмечено судами, предусмотрев спорный пункт, фонд действовал в пределах установленных полномочий, имея целью не изменить Порядок ведения персонифицированного учета, что, безусловно, относится к компетенции федеральных органов власти, а автоматизировать процесс подачи таких сведений и проверки их содержания.

Трудности, возникшие с подачей сведений, отражающих случаи оказания учреждением "сверхнормативной" медицинской помощи, вопреки утверждению заявителя, не являются нарушением его прав тем более в ситуации, когда фондом неоднократно указывалось на возможность решения вопроса загрузки реестра после совершения процедуры перераспределения (увеличения) объемов медицинской помощи.

При этом обстоятельств, объективно препятствующих учреждению своевременно в установленном порядке обратиться с заявлением на изменение объемов такой помощи, судами не установлено. В сложившейся ситуации бездействие, допущенное самим заявителем, следует квалифицировать как попытку необоснованного возмещения затрат сверх размера, предусмотренного программой ОМС.

На основании изложенного суды, установив, что действия фонда не противоречат законодательству и не нарушают прав заявителя, правомерно отказали в удовлетворении заявленных требований.

Доводы кассационной жалобы основаны на неверном толковании норм материального права, соответственно не могут служить основанием для отмены обжалуемых судебных актов.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу ч. 4 ст. 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основанием к отмене обжалуемых судебных актов, судом кассационной инстанции не выявлено.

С учетом изложенного обжалуемые судебные акты подлежат оставлению без изменения, кассационная жалоба - без удовлетворения.

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Свердловской области от 13.12.2017 по делу N А60-47423/2017 и постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 06.03.2018 по тому же делу оставить без изменения, кассационную жалобу Негосударственного учреждения здравоохранения "Линейная поликлиника на станции Камышлов открытого акционерного общества "Российские железные дороги" - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном ст. 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

О.Л. Гавриленко

Судьи

О.Г. Гусев Н.Н. Суханова