Приложение 2. Информация о благотворительной деятельности организации

Приложение 2

к Положению о Реестре негосударственных

некоммерческих организаций,

взаимодействующих с органами

исполнительной власти города Москвы

Информация о благотворительной деятельности организации

     1. Полное название организации: ____________________________________

     2. Название программы: _____________________________________________

     3. В рамках какой городской программы  реализуется  программа  (если

таковая имеется): _______________________________________________________

     4. Социальная значимость программы: ________________________________

     5. Направление деятельности по программе (цели,  задачи  программы):

_________________________________________________________________________

     6. Категории получателей помощи, количество благополучателей: ______

_________________________________________________________________________

     7. Краткое описание механизма реализации программы: ________________

_________________________________________________________________________

     8. Сроки выполнения программы (проекта): ___________________________

     9. Территория реализации программы (указать округ, район): _________

_________________________________________________________________________

     10. Руководитель организации (Ф.И.О.): _____________________________

     11. Руководитель программы (Ф.И.О.): _______________________________

     12. Профессиональные данные руководителя программы: ________________

_________________________________________________________________________

     13. Перечень мероприятий по программе: _____________________________

_________________________________________________________________________

                                 (кратко)

Сроки реализации: _______________________________________________________

     14. Ожидаемые результаты по реализации программы  (количественные  и

качественные показатели): _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     15. Критерии оценки эффективности  реализации  программы  (проекта):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     16.  Соисполнители  по  программе  (проекту)  и  их  участие   (если

имеются):

N п/п	Наименование организации:	Перечень выполняемых работ:	Объем финансирования (тыс. руб.):

     17. Источники финансирования программы (проекта):

N п/п	Наименование мероприятия	Общий объем расходов	В том числе по источникам:
			Собственные средства организации	Средства спонсоров и благотворителей
1	2	3	4	5

     18.   Собственные   материально-технические   ресурсы   организации,

используемые для реализации программы  (проекта):  (наличие  собственного

помещения, наличие основных средств и оборудования, труд  добровольцев  в

денежном выражении и др.)

N п/п	Наименование ресурса	Количество единиц	Общая стоимость (тыс. руб.)

     19. Взаимодействие с органами местного самоуправления: _____________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя организации _________________________________________

                                                 (подпись)

Ф.И.О. руководителя программы ___________________________________________

                                                 (подпись)

Печать организации