Приложение 1. Регистрационная карточка участника Реестра негосударственных некоммерческих организаций, взаимодействующих с органами исполнительной власти г. Москвы

Приложение 1

к Положению о Реестре негосударственных

некоммерческих организаций,

взаимодействующих с органами

исполнительной власти города Москвы

/---------------------------------\            /------------------------\

|Регистрационный|  |  |  |  |  |  |            |Дата  |  |  |  |  |  |  |

|номер:         |  |  |  |  |  |  |            |подачи|  |  |  |  |  |  |

\---------------------------------/            \------------------------/

Заполняется членом рабочей группы при регистрации заявки

Регистрационная карточка
участника Реестра негосударственных некоммерческих организаций, взаимодействующих с органами исполнительной власти города Москвы

     1. Полное название организации: ____________________________________

_________________________________________________________________________

Дата регистрации: ________________ Дата перерегистрации: ________________

Юридический адрес организации: __________________________________________

Округ: __________________________________________________________________

Фактический адрес организации: __________________________________________

Округ: __________________________________________________________________

Почтовый адрес организации: _____________________________________________

Телефон: ___________________________ Факс: ______________________________

Электронная почта: _________________ интернет-страница: _________________

Руководитель организации Ф.И.О.: ________________________________________

Должность: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон руководителя, телефон моб.: _____________________________________

Факс: _____________________ Электронная почта: __________________________

Главный бухгалтер организации Ф.И.О.: ___________________________________

Телефон: ___________________________ Факс: ______________________________

Электронная почта: ______________________________________________________

ИНН организации: ________________________________________________________

КПП организации: ________________________________________________________

Банк получателя: ________________________________________________________

БИК: ____________________________________________________________________

ОКПО: ___________________________________________________________________

ОКВЭД: __________________________________________________________________

     2. Форма взаимодействия  с  органами  исполнительной  власти  города

Москвы: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(с кем осуществляется взаимодействие и  в  какой  форме:  грант;  целевая

социальная программа, социальный заказ и другие  формы  взаимодействия  в

соответствии  с  Законом  города  Москвы  от  12  июля  2006 г.  N 38;  с

приложением подтверждающих документов).

     3. Направления сферы деятельности организации (по уставу):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (укажите только главные позиции, но не более трех)

     4. Категории получателей помощи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (укажите основные категории с указанием количества)

     5. Краткое описание основных  направлений  фактической  деятельности

организации: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Перечень реализуемых социальных программ  (проектов)  с  органами

исполнительной власти города Москвы за последние 3 года (указать название

программы, с каким органом власти реализуется, сроки реализации, основные

цели, территорию реализации, ожидаемые результаты):

Название программы	Цели программы	Срок реализации	Территория деятельности по программе	Ожидаемые результаты	Орган власти

     7.  Перечень  программ,  реализуемых  организацией   (за   последние

3 года):

N п/п	Название программы	Цели программы	Ожидаемые результаты	Территория деятельности по программе	Общий бюджет программы (тыс. руб.)	Срок реализации

     8.  Перечень  благотворительных  акций,  круглых  столов  и   других

мероприятий, проведенных с участием органов исполнительной власти  города

Москвы: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Собственные ресурсы организации: ________________________________

_________________________________________________________________________

     В том числе:

     - площадь занимаемого помещения (кв. м);

     - основание пользования помещением (аренда, собственность, субаренда

и т.д. с приложением документов);

     - собственник помещения;

     - среднесписочная численность оплачиваемого персонала (за  последний

год);

     - среднесписочная численность постоянных добровольцев (за  последний

год);

     - сведения о наличии действующих лицензий;

     - опыт и характер сотрудничества с органами власти города Москвы;

     - сведения о наличии наград и дипломов и иные сведения;

Ф.И.О. руководителя организации _________________________________________

                                                 (подпись)

Печать организации