Приложение. Заявление о внесении в Реестр субъектов малого предпринимательства Москвы (подтверждении статуса субъекта малого предпринимательства Москвы)

ГАРАНТ:

Настоящая форма бланка Заявления вводится в действие с 1 января 2007 г.

Департамент поддержки и развития малого

предпринимательства города Москвы

/-------------------------------\

\-------------------------------/

    (регистрационный номер)

---------------    -------------

     (дата)           (время)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

служебная информация, заполняется сотрудником Регистрационного подразделения Реестра

                                  Заявление

         о внесении в Реестр субъектов малого предпринимательства Москвы

        (подтверждении статуса субъекта малого предпринимательства Москвы)

     В соответствии с Законом города Москвы от 28.06.95 г. N 14 "Об основах

                         предпринимательства в Москве"

/-------------------------------------------------------------------------------\

\-------------------------------------------------------------------------------/

/-------------------------------------------------------------------------------\

\-------------------------------------------------------------------------------/

/-------------------------------------------------------------------------------\

\-------------------------------------------------------------------------------/

                        (Полное наименование организации)

                                   Просит о:

/-\

\-/ внесении в Реестр и выдаче свидетельства установленного образца

/-\

\-/ подтверждении статуса субъекта малого предпринимательства Москвы и продлении

    действия Свидетельства

/-\

\-/ внесении изменений в Реестр

/-\

\-/ выдаче Дубликата Свидетельства

Основные сведения о деятельности организации:

1. Идентификационный номер               /-----------------------\  ИФНС N  /-------\

   налогоплательщика                     \-----------------------/          \-------/

2. Краткое (фирменное) наименование

   организации                            /-----------------------------------------\

                                          \-----------------------------------------/

      /-----------------------------------------------------------------------------\

      \-----------------------------------------------------------------------------/

3. Местоположение субъекта, указанное в учредительных или регистрационных

   документах

  /-----------\     /---------------------------------------------------------------\

  \-----------/     \---------------------------------------------------------------/

    (индекс)                              (регион, район)

  /-----------------------------------------\   /-------------------\   /-----------\

  \-----------------------------------------/   \-------------------/   \-----------/

             (населенный пункт)                        (дом)                (офис)

      /-----------------------------------------------------------------------------\

      \-----------------------------------------------------------------------------/

                                           (улица)

4. Почтовый адрес

  /-----------\     /---------------------------------------------------------------\

  \-----------/     \---------------------------------------------------------------/

    (индекс)                                  (регион, район)

  /-----------------------------------------\   /-------------------\   /-----------\

  \-----------------------------------------/   \-------------------/   \-----------/

            (населенный пункт)                         (дом)                (офис)

      /-----------------------------------------------------------------------------\

      \-----------------------------------------------------------------------------/

                                           (улица)

5. Руководитель

                /-------------------------------------------------------------------\

                \-------------------------------------------------------------------/

                                              (должность)

      /-----------------------------------------------------------------------------\

      \-----------------------------------------------------------------------------/

                                    (фамилия, имя, отчество)

6. Реквизиты связи

                                   /---------------------\    /---------------------\

                                   \---------------------/    \---------------------/

                                         (телефон)                   (телефон)

           /---------------------\    /---------------------------------------------\

           \---------------------/    \---------------------------------------------/

                   (факс)                            (электронная почта)

7. Коды:       ОКПО /-------------------\ ОКОПФ   /---\   ОКФС  /---\

                    \-------------------/         \---/         \---/

8. Государственная  Номер /-------------------------------\     /---\ /---\ /-------\

   регистрация            \-------------------------------/ Дата\---/ \---/ \-------/

                                                               (день) (месяц) (год)

   Орган              /-------------------------------------------------------------\

   регистрации        \-------------------------------------------------------------/

9. Наличие филиалов, представительств, территориально обособленных подразделений

   (ед.):

   в Москве   /---\;     в Московской области   /---\;     в других регионах    /---\

              \---/                             \---/                           \---/

10. Применяемая система налоговой отчетности:

     общая  /-\   упрощенная  /-\  вмененный доход   /-\  декларация для ИП       /-\

            \-/               \-/                    \-/                          \-/

11. Наличие арендованной городской собственности:

                                     земельные участки;  /-\   нежилые помещения  /-\

                                                         \-/                      \-/

12. Последний отчетный год: /-------\

                            \-------/

13. Уставный капитал (в тыс. рублей) /-----------\

                                     \-----------/

14. Доля государственных (муниципальных) юридических лиц, некоммерческих

    организаций и юридических лиц, не являющихся субъектами малого

    предпринимательства (в %):                                                  /---\

                                                                                \---/

15. Среднесписочная численность работающих за последний отчетный год (чел.):  /-----\

                                                                              \-----/

*16. Фонд начисленной заработной платы (тыс. рублей):                 /-------------\

                                                                      \-------------/

*17. Объем выпускаемой продукции и оказанных услуг (в тыс. руб.):     /-------------\

                                                                      \-------------/

*18. Выручка от реализации товаров и услуг (в тыс. руб.):             /-------------\

                                                                      \-------------/

     * в т.ч. по видам деятельности (в тыс. руб.)

        код ОКВЭД             выручка             код ОКВЭД               выручка

     /---\ /---\ /---\    /-------------\      /---\ /---\ /---\      /-------------\

     \---/.\---/.\---/    \-------------/      \---/.\---/.\---/      \-------------/

     /---\ /---\ /---\    /-------------\      /---\ /---\ /---\      /-------------\

     \---/.\---/.\---/    \-------------/      \---/.\---/.\---/      \-------------/

                                                                     код ОКУН

(для субъектов, осуществляющих бытовое обслуживание населения

указать код ОКУН)                                                       /-----------\

                                                                        \-----------/

*19. Основные средства (в тыс. руб.):                                 /-------------\

                                                                      \-------------/

*20. Себестоимость реализованной продукции, оказанных услуг           /-------------\

     (тыс. руб.):                                                     \-------------/

*21. Прибыль (убыток) до налогообложения (тыс. руб.):                 /-------------\

                                                                      \-------------/

*22. Налог на прибыль и иные аналогичные (тыс. руб.):                 /-------------\

                                                                      \-------------/

*23. Налоговые платежи (тыс. руб.):                                   /-------------\

                                                                      \-------------/

     * из них НДС (тыс. руб.):                                        /-------------\

                                                                      \-------------/

*24. Отчисления в пенсионный фонд (тыс. руб.):                        /-------------\

                                                                      \-------------/

*25. Неналоговые платежи в городской бюджет (тыс. руб.):              /-------------\

                                                                      \-------------/

     * из них платежи за аренду объектов городской                    /-------------\

     собственности (тыс. руб.):                                       \-------------/

26. Количество листов в приложениях:   N 1  /-\;  N 2  /-\;  N 3  /-\

                                            \-/        \-/        \-/

Заявитель  настоящим  подтверждает  и  гарантирует  что  субъект  предпринимательской

деятельности не относится к категории  фондовых бирж,  брокерских фирм, банков и иных

кредитных  организаций,  страховых организаций, а  также  организаций,  созданных для

проведения игр и заключения пари.

Заявитель  настоящим  подтверждает и  гарантирует, что вся информация, содержащаяся в

заявлении и прилагаемых документах, является  подлинной и может быть использована для

целей,  предусмотренных   Законом  г. Москвы  от 28.06.95  N 14  "Об  основах  малого

предпринимательства в Москве", и дает разрешение на размещение информации о названии,

местонахождении  и контактных  телефонах в информационной сети "Малый бизнес Москва".

Заявитель:

/----------------------------\        /-----------------\        /------------------\

|                            |        |                 |        |                  |

\----------------------------/  М.П.  \-----------------/        \------------------/

    (Ф.И.О. Руководителя)                  (Подпись)                    (Дата)

/----------------------------\        /-----------------\        /------------------\

|                            |        |                 |        |                  |

\----------------------------/  М.П.  \-----------------/        \------------------/

    (Ф.И.О. Бухгалтера)                    (Подпись)                    (Дата)

-------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------

     Отметка о соответствии информации в заявлении и приложениях представленным

                                     документам

Администратор РП:

/----------------------------\        /-----------------\        /------------------\

|                            |        |                 |        |                  |

\----------------------------/  М.П.  \-----------------/        \------------------/

    (Ф.И.О. Администратора)                (Подпись)                    (Дата)

-------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------

* - данные за последний отчетный год, предшествующий дате заполнения заявления