Приложение 1. Заявление в ГУП "Горинфор" (примерная форма)

Приложение 1
к Регламенту

                                                                   /--\     /--\

                     Заявление в ГУП "Горинфор"    Пролонгация: да |  | Нет |  |

       на выдачу _______________________________                   \--/     \--/

                        (Примерная форма)

                       Заполняется Заявителем      N разрешения _______________

                                  /-----------------------\  /-------------------------------------\

Наименование предприятия          |                       |  |                                     |

(с указанием форм собственности)  \-----------------------/  |                                     |

/---------------------------------------------------------\  |                                     |

|                                                         |  |                                     |

\---------------------------------------------------------/  |                                     |

             /-------------------\     /------------------\  |                                     |

     ИНН     |                   | КПП |                  |  |                                     |

 организации \-------------------/     \------------------/  |                                     |

             /--------------------------------------------\  |                                     |

     ОГРН    |                                            |  |                                     |

             \--------------------------------------------/  \-------------------------------------/

                  /--------------------------------------------------------------------------------\

Адрес юридический |                                                                                |

                  \--------------------------------------------------------------------------------/

                  /--------------------------------------------------------------------------------\

Адрес почтовый    |                                                                                |

                  \--------------------------------------------------------------------------------/

                  /--------------------------------------------------------------------------------\

Вид деятельности  |                                                                                |

                  \--------------------------------------------------------------------------------/

        /--------------------------\      /-------------------\        /---------------------------\

Телефон |                          | факс |                   | e-mail |                           |

        \--------------------------/      \-------------------/        \---------------------------/

                  /--------------------------------------------------------------------------------\

ФИО и должность   |                                                                                |

руководителя      \--------------------------------------------------------------------------------/

                  /--------------------------------------------------------------------------------\

Реквизиты банка:  |                                                                                |

наименование      \--------------------------------------------------------------------------------/

          /------------------------\               /-----------------------------------------------\

ИНН банка |                        |расчетный счет |                                               |

          \------------------------/               \-----------------------------------------------/

   /-----------------------\     /----------------------\             /----------------------------\

КС |                       | БИК |                      | город банка |                            |

   \-----------------------/     \----------------------/             \----------------------------/

                                   Сведения о конструкции

          /----------------------------------------------------------------------------------------\

Адрес     |                                                                                        |

установки |                                                                                        |

          \----------------------------------------------------------------------------------------/

          /----------------------------------------------------------------------------------------\

Текст     |                                                                                        |

          |                                                                                        |

          \----------------------------------------------------------------------------------------/

/-------------------------------------------------\ /----------------------------------------------\

| |              Типовые конструкции              | |       Технологическая характеристика         |

|-+-----------------------------------------------| |----------------------------------------------|

| |Витраж                                         | |не применяется                    |           |

|-+-----------------------------------------------| |                                  |           |

| |Выносная щитовая конструкция (штендер)         | |                                  |           |

|-+-----------------------------------------------| |----------------------------------+-----------|

| |Информационная   конструкция      предприятия и| |без подсвета                      |           |

| |организации по обслуживанию населения на здании| |                                  |           |

|-+-----------------------------------------------| |                                  |           |

| |Кронштейн на здании                            | |----------------------------------+-----------|

|-+-----------------------------------------------| |внешний подсвет                   |           |

| |Кронштейн на несветовой опоре                  | |                                  |           |

|-+-----------------------------------------------| |                                  |           |

| |Кронштейн на опоре освещения                   | |----------------------------------+-----------|

|-+-----------------------------------------------| |внутренний подсвет                |           |

| |Крышная установка                              | |                                  |           |

|-+-----------------------------------------------| |                                  |           |

| |Маркиза                                        | |----------------------------------+-----------|

|-+-----------------------------------------------| |электронное табло                 |           |

| |Настенное панно                                | |                                  |           |

|-+-----------------------------------------------| |                                  |           |

| |Объемно-пространственный    объект    (отдельно| |----------------------------------+-----------|

| |стоящий)                                       | |роллер                            |           |

|-+-----------------------------------------------| |                                  |           |

| |Отдельно стоящая реклама на флагах и др. мягких| |                                  |           |

| |полотнищах                                     | |----------------------------------+-----------|

|-+-----------------------------------------------| |призмавижн                        |           |

| |Проекционная установка на здании               | |                                  |           |

|-+-----------------------------------------------| |                                  |           |

| |Реклама на остановках транспорта               | |----------------------------------+-----------|

|-+-----------------------------------------------| |                                  |           |

| |Реклама на пешеходных ограждениях              | |                                  |           |

|-+-----------------------------------------------| \----------------------------------------------/

| |Реклама на строительной сетке                  |

|-+-----------------------------------------------| /----------------------------------------------\

| |Реклама на флагах и других мягких полотнищах на| |             Размеры конструкции              |

| |                                               | |----------------------------------------------|

| |здании                                         | |            /--------------------------------\|

|-+-----------------------------------------------| |высота (см) |                                ||

| |Транспарант-перетяжка                          | |            \--------------------------------/|

|-+-----------------------------------------------| |            /--------------------------------\|

| |Тумба отдельно стоящая                         | |ширина (см) |                                ||

|-+-----------------------------------------------| |            \--------------------------------/|

| |Щит на временном ограждении                    | |            /--------------------------------\|

|-+-----------------------------------------------| |площадь (м2)|                                ||

| |Щит отдельно стоящий                           | |            \--------------------------------/|

|-+-----------------------------------------------| \----------------------------------------------/

| |Электронный экран на здании                    |

|-+-----------------------------------------------| /----------------------------------------------\

| |Электронный экран на крыше                     | |           Территориальная привязка           |

|-+-----------------------------------------------| |----------------------------------------------|

| |Электронный экран отдельно стоящий             | |                 /---------------------------\|

|-+-----------------------------------------------| |Административный |                           ||

| |Объекты   наружной   рекламы   и    информации,| |округ            |                           ||

| |размещаемые     на      объектах      городской| |                 \---------------------------/|

| |инфраструктуры                                 | |                 /---------------------------\|

|-+-----------------------------------------------| |Район            |                           ||

| |Прочие                                         | |                 \---------------------------/|

\-------------------------------------------------/ \----------------------------------------------/

                                      Представитель организации

         /------------------------\                  /---------------------------------------------\

Телефоны |                        | Ф.И.О. Полностью |                                             |

         \------------------------/                  \---------------------------------------------/

         /------------------------\                                                  /-------------\

         |                        |                           М.П.           Подпись |             |

         \------------------------/                                                  \-------------/

Оборотная сторона заявления

Перечень
представленных документов

1.	Цветная фотография предполагаемого места установки (существующей ситуации)
2	Карта с отметкой предполагаемого места установки (заверенная печатью и подписью руководителя)
3	Дизайн-проект конструкции в масштабе и цвете с привязкой к месту установки, заверенный печатью фирмы и подписью руководителя
4	Доверенность на лицо, имеющее право действовать от имени заявителя, если обращение и заявление подаются представителем заявителя, оформленная в соответствии с требованиями, установленными гражданским законодательством.
5	При пролонгации необходимо предоставление копии разрешения (паспорта) рекламного места и договора.
6	Для объектов, подлежащих технической экспертизе в соответствии с утвержденными правилами заключение по технической экспертизе проекта конструкции и электроустановки объекта, при пролонгации на установленную конструкцию.
7
8

Подпись и фамилия сотрудника проверившего комплект документов, дата проверки

_____________________________

"_____" _______________ 200___ г.