Приложение 2. Заявление о выдаче повторной Справки о рождении

Приложение 2
к Регламенту подготовки
Управлением ЗАГС Москвы
документов для назначения и предоставления
денежных выплат семьям с детьми
в городе Москве

Форма

                              В отдел ЗАГС ______________________________

                                              наименование органа ЗАГС

                              от ________________________________________

                                     фамилия, имя, отчество заявителя

                              проживающего(ей) по адресу ________________

                              ___________________________________________

                              документ, удостоверяющий личность _________

                              серия ____________ N ______________________

                              выдан _____________________________________

                              "____" _________________________ _______ г.

Заявление

     В связи с утратой справки  о  рождении  для  предъявления  в  органы

социальной защиты населения города  Москвы  на  получение  единовременной

компенсационной выплаты  на  возмещение  расходов  в  связи  с  рождением

ребенка прошу выдать повторную справку о рождении _______________________

_________________________________________________________________________

                       фамилия, имя, отчество ребенка

Дата рождения "__" ________________ ____ г.

Место рождения __________________________________________________________

Родители: отец __________________________________________________________

                                фамилия, имя, отчество

          мать __________________________________________________________

                                фамилия, имя, отчество

Место государственной регистрации рождения ребенка ______________________

_________________________________________________________________________

                         наименование органа ЗАГС

Дата государственной регистрации "__" __________ ____ г., а/з N ________.

"__" ________________ ____ г.                        ____________________

                                                            подпись