Приложение N 2. Квалификационная анкета соискателя

Приложение N 2
к Положению о формировании
пакета документов, предоставляемых
соискателями в рамках участия
в конкурсе на право пользования
тарифами экономического развития

Квалификационная анкета соискателя

     1. Полное  наименование  организации  и  ее  организационно-правовая

форма: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Адрес (юридический, почтовый для корреспонденции, фактический):

     Страна: ____________________________________________________________

     Адрес: _____________________________________________________________

     Телефон: ___________________________________________________________

     Факс: ______________________________________________________________

     3. Банковские реквизиты: ___________________________________________

     N расчетного счета _________________________________________________

     Название банка _____________________________________________________

     Кор. счет __________________________________________________________

     ОКВЭД ______________________________________________________________

     КПП ________________________________________________________________

     ОКПО _______________________________________________________________

     БИК ________________________________________________________________

     ИНН организации ____________________________________________________

     4. Регистрационные данные:

     4.1. Дата, место, орган регистрации ________________________________

_________________________________________________________________________

     Учредители _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Регистрационные номера _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     4.2. Свидетельство о государственной регистрации (приложить копию)

     4.3. Свидетельство о регистрации в  налоговой  инспекции  (приложить

копию)

     4.4. Устав (Учредительный договор) (приложить копию)

     4.5. Лицензии, сертификаты, паспорта (приложить копии)

     5. Организационная структура и кадровый состав:

     5.1. Организационная структура предприятия (приложить)

     5.2. Аппарат управления:

Должность	Ф.И.О.	Образование, специальность	Стаж работы (лет)	Телефон
Директор
Зам. директора
Гл. инженер
Гл. экономист
Гл. бухгалтер

     5.3. ИТР, всего ________ человек, в т.ч. по специальностям

_________________________________       _________________________________

_________________________________       _________________________________

_________________________________       _________________________________

     5.4. Рабочих, всего __________ человек, в т.ч. по специальностям

_________________________________       _________________________________

_________________________________       _________________________________

_________________________________       _________________________________

     6. Техническая база организации:

     6.1. Количество собственных машин, механизмов, станков,  сооружений,

всего: ________ единиц, в т.ч. (перечислить)

_________________________________       _________________________________

_________________________________       _________________________________

_________________________________       _________________________________

     6.2. Количество арендуемых строительных машин  и  механизмов,  всего

_____________ единиц, в т.ч.:

_________________________________       _________________________________

_________________________________       _________________________________

_________________________________       _________________________________

     6.3. Площади производственных и складских помещений _________ кв.м.,

их местонахождение ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6.4. Наличие офисных помещений __________ кв.м., их местонахождение:

_________________________________________________________________________

     7. Краткая  справка  о  производственной  деятельности  соискателя -

приложить.

     8. Финансовое состояние  организации (по состоянию на предшествующий

год и отчетную дату)

     8.1. В тыс.руб.

Показатели	Предыдущий год на	Отчетная дата на
Уставный капитал
Наличие на балансе основных средств
Заемные средства
Дебиторская задолженность, всего В т.ч. перед бюджетом Перед персоналом Перед государственными внебюджетными фондами
Запасы
Убытки
Чистая прибыль (нераспределенная прибыль)

     8.2. Балансовый отчет - приложить копию за последний  квартал вместе

со всеми формами со штампом налоговой инспекции.

     8.3. Финансирующие банки:

Наименование банка	Должностное лицо Ф.И.О.	N телефона

     9. Сведения о производственной деятельности.

     9.1. Общий объем реализованной продукции за последние 3 года:

год	Объем работ, тыс. руб.
	Общий объем реализации	В т.ч. собственным производством
9 месяцев 200__ г.

     9.2. Перечень наиболее  крупных  заказов,  выполненных  за последние

года:

N п/п	Наименование заказчика	Год и место	Вид работы	Стоимость по договору, млн.руб.

     9.3. Информация об основных заказчиках:

Организация-заказчик	Руководитель организации (Ф.И.О.)	Телефон

     9.4. Отзывы заказчиков на основные выполненные работы (приложить)

     10. Участие  в  благотворительных  городских  программах  (приложить

справку)

     11.Страхование    гражданской   ответственности  -  приложить  копии

страховых полисов.

     12. Участие в судебных и арбитражных процессах:

N п/п	Другая сторона (организация)	Истец или ответчик	Причина спора	Сумма иска, млн. руб.	Кто выиграл

     13. Рекламные  материалы,  печатные  издания,  фотографии  и  другие

документальные    свидетельства,    подтверждающие   опыт   претендента -

приложить.

     Копии всех документов, прилагаемых к квалификационной анкете (устав,

свидетельство о регистрации, лицензии, балансовый отчет и прочее), должны

быть заверены печатью организации и подписью руководителя.

     Я заверяю правильность всех данных, указанных в анкете.

Руководитель организации ____________________________

                                    Ф.И.О.

                         МП