Приложение 1. Ежедневная форма. Суммарная цифровая информация о заболеваемости гриппом и ОРВИ за прошедший день

Приложение 1
к приказу Департамента здравоохранения
г. Москвы
от 10 сентября 2007 г. N 399

Ежедневная форма
Суммарная цифровая информация о заболеваемости гриппом и ОРВИ за прошедший день (за_______ 200___г. )

название ЛПУ________________________________

административный округ______________________________

Нозоформа	Всего дети до 1 года	Всего дети 1-2 года	В т.ч. организованные дети 1-2 года	Всего дети 3-6 лет	В т.ч. организованные дети 3-6 лет	Всего дети 7-14 лет	Всего дети 15-17 лет	Всего взрослые 18-64 года	Всего взрослые 65 лет и старше
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Грипп
ОРВИ

Руководитель учреждения

здравоохранения (ФИО)_______________________________________

                                    (подпись)

М.П.