Приложение 3. Сводная заявка на лекарственные средства для дополнительного лекарственного обеспечения граждан отдельных категорий административного округа

Приложение 3
к приложению приказа
Департамента здравоохранения г. Москвы
от 30 октября 2006 г. N 395

 Согласовано:                                     Утверждаю:

 Руководитель фармацевтической организации        Начальник управления здравоохранения

 _____________                                    ______________административного округа

 " "___________________200_г.                     _________________ 200_ г.

                              Сводная заявка на лекарственные средства

             для дополнительного лекарственного обеспечения граждан отдельных категорий

                    ____________________________________________________________

                              (наименование административного округа)

                       на _________________________________________ 200_ года

Код ФТГ	Наименование лекарственных средств			Остаток лекарственных средств в субъекте Российской Федерации (аптека, ФО II)			Потребности в лекарственных средствах на указанный период
	МНН	Номенклатурный код ЛС*	Торговое наименование ЛС	Действующий номенклатурный код ЛС*	Количество (шт.)	Сумма гр. 6 х гр. 9 (руб.)	Количество (шт.)	Предельная цена**	Сумма гр. 8 х гр. 9 (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
	(ФТГ) Фармацевтическая группа
	(ТН1)
	(ТН2)
	...
	(МНН) (Сумма)