Постановление Арбитражного суда Уральского округа от 20 июня 2024 г. N Ф09-2899/24 по делу N А76-24716/2023

Екатеринбург

20 июня 2024 г.

Дело N А76-24716/2023

Резолютивная часть постановления объявлена 20 июня 2024 г.

Постановление изготовлено в полном объеме 20 июня 2024 г.

Арбитражный суд Уральского округа в составе:

председательствующего Жаворонкова Д.В.,

судей Сухановой Н.Н., Ященок Т.П.

при ведении протокола помощником судьи Кармацкой О.Л., с использованием средств видеоконференц-связи при содействии Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда и веб-конференции, рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области на постановление Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 15.02.2024 по делу N А76-24716/2023 Арбитражного суда Челябинской области по заявлению обществу с ограниченной ответственностью "Клиника Эксперт Челябинск" к Территориальному Фонду обязательного медицинского страхования Челябинской области о признании недействительными заключений, решения.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте Арбитражного суда Уральского округа.

В судебном заседании приняли участие представители:

Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области - Акиншина М.Ю. (доверенность от 12.10.2023, диплом);

общества с ограниченной ответственностью "Клиника Эксперт Челябинск" - Рыжова В.В. (доверенность от 01.08.2023, диплом).

Общество с ограниченной ответственностью "Клиника Эксперт Челябинск" (далее - заявитель, ООО "Клиника Эксперт Челябинск", общество) обратилось в Арбитражный суд Челябинской области с заявлением к Территориальному Фонду обязательного медицинского страхования Челябинской области (далее - заинтересованное лицо, Фонд, ТФОМС по Челябинской области) в котором просит признать недействительными ненормативные правовые акты ТФОМС Челябинской области - заключения по результатам медико-экономического контроля:

- от 04.07.2023 N 836122022 за декабрь 2022 г.

- от 04.07.2023 N 836012023 за январь 2023 г.

- от 04.07.2023 N 836022023 за февраль 2023 г.

- от 04.07.2023 N 836032023 за март 2023 г.

- от 04.07.2023 N 836042023 за апрель 2023 г.

- от 04.07.2023 N 836052023 за май 2023 г.,

а само решение об отклонении указанных страховых случаев от оплаты по коду дефекта 1.4.4. - незаконным. Обязать ТФОМС Челябинской области принять к оплате 735 страховых случаев на общую стоимость 2 527 217 рублей.

Решением суда первой инстанции от 07.12.2023 в удовлетворении заявленных требований отказано.

Постановлением Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 15.02.2024 решение суда отменено. Заявленные требования общества удовлетворены.

В кассационной жалобе заявитель просит оставить в силе решение суда, указывая на то, что код дефекта 1.4.4 "Некорректное заполнение полей реестра счетов", утвержденный Порядком проведения контроля, выразившееся в указании в качестве медицинской организации, направившей на оказание медицинской помощи, медицинской организации, не имеющей права выдавать соответствующие направления согласно ч. 2, 3, 6 ст. 21 Закона N 323-ФЗ, Порядку N 1342н, применен Фондом правомерно.

Подробно доводы Фонда приведены в кассационной жалобе.

В отзыве на кассационную жалобу общество просит обжалуемый судебный акт оставить без изменения, кассационную жалобу Фонда - без удовлетворения.

Проверив законность судебных актов в порядке статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд кассационной инстанций пришел к следующим выводам.

Как следует из материалов дела, 13.01.2022, 11.01.2023 между ООО "Клиника Эксперт Челябинск" (медицинская организация) и Территориальным фондом ОМС Челябинской области заключены договоры N 163-ОМС на оказание медицинских услуг по типовой форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения РФ от 30 декабря 2020 г. N 1417н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

В соответствии с п. 1.2 Договоров медицинская организация обязана оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС (далее - медицинская помощь по базовой программе), а Фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

Согласно п. 5.2 Договоров медицинская организация вправе получать Фонда денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями настоящего договора медицинскую помощь по базовой программе застрахованным лицам по тарифам, установленным в соответствии с ч. 2 ст. 30 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с п. 6.1 Договоров Фонд обязуется оплачивать медицинскую помощь по базовой программе, оказанную медицинской организацией застрахованному лицу в соответствии с установленными в соответствии с законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, по тарифам на оплату медицинской помощи, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС), путем перечисления денежных средств на расчетный счет медицинской организации.

В соответствии с пунктом 23 Договоров договор, в том числе, распространяется на правоотношения, возникшие в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования на 2022 г., на 20223 г. (т. 1, л.д. 23-39).

Таким образом, заявитель в 2022, 2023 гг. являлся участником обязательного медицинского страхования на территории Челябинской области, в том числе, в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования на основании договоров с ТФОМС по Челябинской области от 13.01.2022, 11.01.2023 N 163-ОМС.

Заявителем за период с 15.12.2022 по 31.05.2023 в Челябинской области оказана первичная специализированная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях по проведению магнитно-резонансной томографии (далее - МРТ), компьютерной томографии застрахованным лицам, которым выдан полис обязательного медицинского страхования в другом субъекте Российской Федерации.

Заявитель до 05 числа месяца, следующего за отчетным, с 15.12.2022 по 31.05.2023 направил в ТФОМС по Челябинской области счета и реестры счетов за оказанную медицинскую помощь (т. 1, л.д. 13-22, 40-45).

Фондом по результатам проведения медико-экономического контроля счетов и реестров счетов за оказанную медицинскую помощь составлены и направлены в адрес ООО "Клиника Эксперт Челябинск" заключения от 04.07.2023 N 836122022, N 836012023, N 836022023, N 836032023, N 836042023, N 836052023, где со ссылкой на код нарушения (дефекта) 1.4.4 отказано в оплате 735 страховых случаев на общую сумму 2 527 217 рублей (т. 1, л.д. 71-77).

Из оспариваемых заключений медико-экономического контроля следует, что основанием для их вынесения и принятия решения Фондом послужило нарушение (код дефекта 1.4.4 "Некорректное заполнение полей реестра счетов"), допущенное заявителем.

Заявителем в адрес ТФОМС Челябинской области направлен протокол разногласий от 14.07.2023 N 49, по итогам рассмотрения которого Фондом в адрес ООО "КЛИНИКА ЭКСПЕРТ ЧЕЛЯБИНСК" направлено позиция Фонда от 31.07.2023 N 01-2213 об отклонении доводов заявителя (т. 1, л.д. 46-50).

Указанное послужило основанием для обращения общества в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закона N 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 3 Закона N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных названным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 4 Закона N 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ).

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона N 326-ФЗ).

При этом пунктом 1 части 1 статьи 16 Закона N 326-ФЗ определено, что застрахованные лица имеют право на:

1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Частью 8 статьи 34 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется правилами обязательного медицинского страхования.

В силу части 9 статьи 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями, созданными в соответствии с законодательством Российской Федерации и находящимися за пределами территории Российской Федерации, в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.

Так, в пункте 164 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, установлено, что территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором им выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой, не позднее двадцати пяти дней с даты представления медицинской организацией счета и реестра на оплату указанной медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд по месту страхования), осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти дней с даты получения счета, предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи (далее - счет по межтерриториальным расчетам), в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 169 Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи в течение 10 рабочих дней со дня представления медицинской организацией счета и реестра счета на оплату медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии дефектов и нарушений, предусмотренных порядком организации и проведения контроля, требующих отклонения счета и реестра счета на оплату медицинской помощи, осуществляет включение счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в счет по межтерриториальным расчетам, формируемый в соответствии с пунктом 174 Правил, и направление его с приложением счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в территориальный фонд по месту страхования.

Пунктом 170 Правил ОМС установлено, что территориальный фонд по месту страхования не позднее 5 рабочих дней со дня получения от территориального фонда по месту оказания медицинской помощи счета по межтерриториальным расчетам и прилагаемых к нему счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи осуществляет возмещение затрат территориального фонда на оплату медицинской помощи в соответствии с суммой, указанной в счете по межтерриториальным расчетам

Согласно части 1 статьи 35 Закона N 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Таким образом, при оказании медицинской помощи застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, медицинская организация вправе обратиться в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи на получение оплаты оказанной гражданам медицинской помощи, в свою очередь, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии дефектов и нарушений, предусмотренных порядком организации и проведения контроля, требующих отклонения счета и реестра счета на оплату медицинской помощи, осуществляет включение счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в счет по межтерриториальным расчетам.

В соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Частью 1 статьи 37 Закона N 323-ФЗ установлено, что медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается:

1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;

3) на основе клинических рекомендаций;

4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В силу части 1 статьи 32 Закона N 323-ФЗ медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи.

В соответствии с частью 2 статьи 32 Закона N 323-ФЗ к видам медицинской помощи относятся:

1) первичная медико-санитарная помощь;

2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;

3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;

4) паллиативная медицинская помощь.

Согласно части 4 статьи 32 Закона N 323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются:

1) экстренная;

2) неотложная;

3) плановая.

В соответствии со статьей 33 Закона 323-ФЗ первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.

С учетом частей 3 - 5 статьи 33 Закона N 323-ФЗ выделяют следующие виды первичной медико-санитарной помощи:

1) первичная доврачебная медико-санитарная помощь;

2) первичная врачебная медико-санитарная помощь;

3) первичная специализированная медико-санитарная помощь.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь (часть 5 статьи 33 Закона N 323-ФЗ).

В силу части 1 статьи 80 Закона N 323-ФЗ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) предоставляются, в частности, первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная.

Следовательно, первичная специализированная медико-санитарная помощь предоставляется в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Как следует из материалов дела, ООО "Клиника Эксперт Челябинск" в декабре 2022 г., январе, февраля, марте, апреле, мае 2023 г. оказало первичную специализированную медико-санитарную помощь по профилю "рентгенология" в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования 735 застрахованным лицам, которым полис ОМС выдан не на территории Челябинской области.

Как установлено частью 2 статьи 21 Закона N 323-ФЗ для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.

Согласно части 3 статьи 21 Закона N 323-ФЗ оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется:

1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста;

2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 данной статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.

Таким образом, застрахованное лицо вправе обратиться за оказанием первичной специализированной медико-санитарной помощи в медицинскую организацию, участвующую в базовой программе обязательного медицинского страхования, по направлению лечащего врача выбранной медицинской организации.

При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 6 статьи 21 Закона N 323-ФЗ).

Отношения, связанные с выбором гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, регулируются Порядком выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, утвержденным Приказом Минздрава России от 21.12.2012 N 1342н.

Согласно пункту 4 Порядка N 1342н при выборе медицинской организации для оказания медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации.

При выборе медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи), медицинская организация знакомит гражданина с перечнем врачей-терапевтов, врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) или фельдшеров, с количеством граждан, выбравших указанных медицинских работников, и сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках) указанных медицинских работников при оказании ими медицинской помощи на дому, с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - территориальная программа), в том числе территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 6 Приказа N 1342н).

После получения заявления медицинская организация, принявшая заявление, в течение двух рабочих дней направляет письмо посредством почтовой связи, электронной связи о подтверждении информации, указанной в заявлении, в медицинскую организацию, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления (пункт 7 Порядка N 1342н).

Фонд указывает, что без прикрепления застрахованных лиц из других субъектов Российской Федерации к медицинской организации в Челябинской области, заявитель не вправе был оказывать им первичную специализированную медико-санитарную помощь.

Между тем, из содержания пунктов 4 - 11 Порядка N 1342н следует, что им урегулированы случаи выбора медицинской организации для оказания медицинской помощи за пределами субъекта Российской Федерации, где проживает гражданин при изменении им места своей регистрации (по месту жительства или месту пребывания), и предусмотрено, что гражданин в информации о себе должен указать адрес для оказания медицинской помощи на дому при вызове медицинского работника; место регистрации (по месту жительства или месту пребывания); дату регистрации.

Из материалов дела следует, что первичная специализированная медико-санитарная помощь оказана заявителем гражданам, которые не имели места регистрации на территории Челябинской области, что препятствовало их прикреплению к медицинской организации на территории Челябинской области в соответствии с Порядком 1342н, при этом указанные лица застрахованы в системе обязательного медицинского страхования на территории других субъектов Российской Федерации и прикреплены к медицинским организациям для оказания первичной медико-санитарной помощи.

Также при обращении в ООО "Клиника Эксперт Челябинск" застрахованными лицами из других субъектов Российской Федерации представлены направления врачей-специалистов медицинских организаций (например, ГБУЗ РБ Аскаровская ЦРБ, ГБУ "Шадринская поликлиника", ГБУ "Межрайонная больница N 4" РП Мишкино, Курганская область и др.), к которым они прикреплены, для оказания заявителем первичной специализированной медико-санитарной помощи.

ООО "Клиника Эксперт Челябинск" 735 застрахованным лицам оказана специализированная медико-санитарная помощь (материалы электронного дела от 27.11.2023).

В силу части 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

В соответствии с частью 2 статьи 19 Закона N 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Поскольку гражданин не может выбрать медицинскую организацию для получения первичной медико-санитарной помощи чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина), при этом вправе в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования получить первичную специализированную медико-санитарную помощь по направлению врача-специалиста выбранной им медицинской организации, то медицинская организация, участвующая в базовой программе обязательного медицинского страхования, не может отказать в оказании первичной медико-санитарной помощи в рамках базовой программы застрахованному лицу из другого региона Российской Федерации при наличии направления врача-специалиста.

С учетом фактического оказания ООО "Клиника Эксперт Челябинск" медицинской помощи застрахованным лицам, которым полис ОМС выдан не на территории Челябинской области, и при наличии направлений врачей выбранной гражданами медицинской организации, апелляционный суд пришел к правильному выводу необходимости принятия Фондом к оплате спорных страховых случаев.

Как указывалось, в силу регулирования частей 8, 9 статьи 34 Закона N 326-ФЗ, пунктов 164, 169 Правил ОМС в рассматриваемом случае ТФОМС по Челябинской области осуществляет расчеты с заявителем за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, где им выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой, а территориальный фонд субъекта Российской Федерации по месту страхования таких лиц осуществляет возмещение средств территориальному фонду в соответствии с тарифами.

Соответственно, действующим регулированием установлен порядок межтерриториальных расчетов между территориальными фондами и возмещения расходов, понесенных территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи гражданам, территориальным фондом по месту их страхования.

Нарушений норм процессуального права, являющихся основанием для отмены судебного акта на основании части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, судом округа не установлено.

С учетом изложенного обжалуемый судебный акт апелляционного суда подлежит оставлению без изменения, кассационная жалоба - без удовлетворения.

Руководствуясь ст. 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

постановление Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 15.02.2024 по делу N А76-24716/2023 Арбитражного суда Челябинской области оставить без изменения, кассационную жалобу Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном ст. 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

Д.В. Жаворонков

Судьи

Н.Н. Суханова Т.П. Ященок