Приложение 1. Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, об оформлении приложения к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение 1
к Приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 25 декабря 2007 г. N 551

Регистрационный номер: ___________________________      от _________

                       (заполняется лицензирующим

                               органом)

                                            В департамент здравоохранения

                                                     города Москвы

                                 Заявление

      (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

_________ * О предоставлении  лицензии  на осуществление фармацевтической

деятельности

_________ * Об   оформлении   приложения   к лицензии  на   осуществление

фармацевтической деятельности N ________, предоставленной _______________

__________________________________________ срок действия с ______________

(наименование лицензирующего органа)

по ________________________

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование*
3	Фирменное наименование*
4	Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6	Вид обособленного объекта	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)		Виды работ, осуществляемые на объекте
	____*Аптека			___*розничная торговля лекарственными средствами с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН; ___*розничная торговля лекарственными средствами без права роботы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН ___*с правом изготовления лекарственных средств
	____* Аптечный пункт			___*розничная торговля лекарственными средствами с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН, ___*розничная торговля лекарственными средствами без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН ___*с правом изготовления лекарственных средств
	___* Аптека ЛПУ			__*с правом изготовления лекарственных средств с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН __*с правом изготовления лекарственных средств, без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН __*без права изготовления лекарственных средств, с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН __* без права изготовления лекарственных средств, без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН
	____* Аптечный киоск __ *Аптечный магазин			__*розничная торговля лекарственными средствами
7.	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей		Выдан_____________________ (Орган выдавший документ) Дата выдачи________________ Бланк серия _____ N______
9	Государственный регистрационный номер (для юридического лица)
10	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государсгвенный# реестр юридических лиц		Выдан _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи_________________ Бланк: серия________ N_____
11	Идентификационный номер налогоплательщика
12	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)		____________________________ Код подразделения___________ Адрес налоговой инспекции___ ____________________________
13	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе		Выдан_______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи_________________ Бланк серия ______ N______
14	Контактный телефон, факс соискателя лицензии/лицензиата
15	Адрес электронной почты (при наличии)

     * Нужное указать

в лице__________________________________________________________________,

              ФИО, должность руководителя юридического лица или

                            индивидуального предпринимателя

действующего на основании_______________________________________________,

                              (документ, подтверждающий полномочия)

просит   предоставить   лицензию  на   осуществление     фармацевтической

деятельности/оформить      приложение   к   лицензии   на   осуществление

фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть).

     Достоверность представленных документов подтверждаю

"____"_______200_ г              Руководитель

                                 организации-заявителя __________________

                                                          ФИО, подпись

                                             М.П.

                               Опись документов

Настоящим удостоверяется, что___________________________________________,

                                              ФИО

представитель соискателя лицензии (лицензиата) __________________________

_________________________________________________________________________

      наименование соискателя лицензии (лицензиата)

_____________________________________________ представил, а лицензирующий

орган____________________________________________________________________

                       наименование лицензирующего органа

принял "__"______________200_ г за N ____________________________________

нижеследующие   документы  для   предоставления лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1	Заявление
2	Копии учредительных документов
3	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за рассмотрение лицензирующим органом заявления о предоставлении лицензии
4	Копии документом, подтверждающих право собственности или иное законное основание использований помещений для осуществления лицензируемой деятельности
5	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности
6	Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил
7	Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании, о стаже работы по соответствующей специальности и сертификата специалиста
8	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

     * Копии документов,  не   заверенные   нотариусом, предоставляются с

предъявлением оригинала.

Документ сдал _______________          Документы принял _________________

_____________________________          __________________________________

ФИО, должность, подпись                 ФИО, должность, подпись

                                                       М.П.