Приложение 2. Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность

Приложение 2
к Приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 25 декабря 2007 г. N 551

Регистрационный номер: ___________________________    от _________

                       (заполняется лицензирующим

                               органом)

                                            В департамент здравоохранения

                                                    города Москвы

                             Заявление

    (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

         О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

                     на фармацевтическую деятельность

регистрационный N ___________, выданного____________________________

____________________________________________________________________

            (наименование лицензирующего органа)

на срок с ____________по _______________

в связи с

___ * реорганизацией юридического лица о форме преобразования

___ * изменением наименования юридического лица или имени индивидуального

предпринимателя

___ * изменением места нахождения юридического лица или места  жительства

индивидуального предпринимателя

___ * изменением   адресов   мест   осуществления   лицензируемого   вида

деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

___ * реорганизацией юридических лиц в форме слияния

		Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование*
3	Фирменное наименование*
4	Место нахождения юридического лицо Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов работ, осуществляемых на объекте	1. Адрес __________ ___________________ Основание использования: ___________________ 2. Вид обособленного объекта: ___________________	1. Адрес ________ _________________ Основание использования: _________________ Основание изменения _________________ 2. Вид обособленного объекта: _________________
6	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
8	Данные документа, подтверждавшего факт внесения сведений о юридическом лица в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан______________ ___________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи________ Бланк: серия_______ N______________	Выдан____________ _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи______ Бланк серия______ N______________
9	Государственный регистрационный номер (для юридического лица)
10	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ________________________________ ______________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи___________________________ Бланк: серия ___________ N___________
11	Идентификационный номер налогоплательщика
12	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	___________________ Код подразделения__ ___________________ Адрес налоговой инспекции _________ ___________________	_________________ Код подразделения _________________ Адрес налоговой инспекции________ _________________
13	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан______________ ___________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи________ Бланк: серия_______ N__________________	Выдан ___________ _________________ (орган, выдавший документ Дата выдачи______ Бланк: серия_____ N________________
14	Контактный телефон, факс
15	Адрес электронной почты (при наличии)

     * Нужное указать.

в лице

_________________________________________________________________________

   ФИО, должность руководители юридического лица или индивидуального

                          предпринимателя

действующего на основании________________________________________________

                              (документ, подтверждающий полномочия)

просит   переоформить   документ,  подтверждающий  наличие   лицензии  на

осуществление фармацевтической деятельности.

     Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о  принятии

к исполнению платежа (государственной пошлины  в размере  100 рублей)  за

рассмотрение  заявления  о  переоформлении   документа,   подтверждающего

наличие лицензии, прилагаю

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"______"_______200_ г.        Руководитель

                              организации-заявителя______________________

                                                     ФИО, подпись

                                                 М.П.