Приложение 3. Опросный лист

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Москвы от 10 августа 2010 г. N 701-ПП настоящее приложение дополнено приложением 3

Приложение 3
к Порядку организации работы
с убыточными организациями
и организациями, имеющими
низкий уровень оплаты труда
в городе Москве

                              Опросный лист

     Наименование организации ___________________________________________

     ИНН __________________ КПП __________________ ОГРН _________________

     Дата постановки на учет в ОПФР по  г. Москве  и  Московской  области

_________________________________________________________________________

     Юридический адрес __________________________________________________

     Фактический адрес __________________________________________________

     Ф.И.О (полностью) и контактные телефоны:

     - Руководитель _____________________________________________________

     - Главный бухгалтер ________________________________________________

     Основной вид деятельности (наименование и код по ОКВЭД) ____________

_________________________________________________________________________

     Форма собственности (наименование и код КФС) _______________________

     Учредители организации:

     - юридические лица: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - физические лица __________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Показатель	Единица измерения	Позапрошлый год	Прошлый год	Отчетный период текущего года
1	2	3	4	5	6
1	Фонд начисленной заработной платы	тыс. руб.
2	База для начисления страховых взносов на ОПС и ОМС, всего	тыс. руб.
	из них:
	- руководители	тыс. руб.
	- служащие	тыс. руб.
	- рабочие	тыс. руб.
	- в том числе превышающая 415 тыс. руб., всего	тыс. руб.
	из них:
	- руководители	тыс. руб.
	- служащие	тыс. руб.
	- рабочие	тыс. руб.
3	Количество сотрудников, имеющих базу для начисления страховых взносов, превышающую 415 тыс. руб., всего	человек
	из них:
	- руководители	человек
	- служащие	человек
	- рабочие	человек
4	Средняя численность работников, всего	человек
	в том числе:
	- зарегистрированных по месту пребывания на территории РФ	человек
5	Размер рабочей недели	часов
6	Средняя заработная плата в месяц по данным организации:
	- руководители	тыс. руб.
	- служащие	тыс. руб.
	- рабочие	тыс. руб.
7	Начислено страховых взносов на обязательное пенсионное страхование:
	- страховая часть пенсии	тыс. руб.
	- накопительная часть пенсии	тыс. руб.
8	Начислено страховых взносов на обязательное медицинское страхование:
	- ФОМС	тыс. руб.
	- ТФОМС	тыс. руб.
9	Уплачено страховых взносов на обязательное пенсионное страхование:
	- страховая часть пенсии	тыс. руб.
	- накопительная часть пенсии	тыс. руб.
10	Уплачено страховых взносов на обязательное медицинское страхование:
	- ФОМС	тыс. руб.
	- ТФОМС	тыс. руб.
11	Задолженность по страховым взносам на обязательное пенсионное страхование:
	- страховая часть пенсии	тыс. руб.
	- накопительная часть пенсии	тыс. руб.
12	В том числе просроченная задолженность по страховым взносам на обязательное пенсионное страхование:
	- страховая часть пенсии	тыс. руб.
	- накопительная часть пенсии	тыс. руб.
13	Задолженность по страховым взносам на обязательное медицинское страхование:
	- ФОМС	тыс. руб.
	- ТФОМС	тыс. руб.
14	В том числе просроченная задолженность по страховым взносам на обязательное медицинское страхование:
	- ФОМС	тыс. руб.
	- ТФОМС	тыс. руб.

     Справочно:

     При наличии просроченной задолженности по платежам указать:

     ПФР

     - период (кол-во месяцев) __________________________________________

     - сумма за период (тыс. руб.) ______________________________________

     ФОМС

     - период (кол-во месяцев) __________________________________________

     - сумма за период (тыс. руб.) ______________________________________

     ТФОМС

     - период (кол-во месяцев) __________________________________________

     - сумма за период (тыс. руб.) ______________________________________

     Прогноз роста заработной  платы  в  течение  расчетного  периода  (в

процентах) _____

Руководитель организации  ______________________  _______________________

                                 (Ф.И.О.)                (подпись)

Главный бухгалтер         ______________________  _______________________

                                 (Ф.И.О.)                (подпись)

(место печати)