Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 24 октября 2007 г. N 459 "О порядке проведения диспансеризации студентов московских ВУЗов" (утратил силу)
- Приложение 2. Паспорт здоровья студента
Приложение 2. Паспорт здоровья студента
Приложение 2
к приказу
Департамента
здравоохранения города Москвы
от 24 октября 2007 г. N 459
Правительство города Москвы
Департамент здравоохранения города Москвы
Паспорт здоровья студента
|
ФОТО |
м |
ж |
Лечебно-профилактическое учреждение:
Общие сведения
1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________
2. Число, месяц и год рождения _________________________________________
3. Гражданство ______________________________________________
4. Место проживания ______________________________________________
________________________________________________________________________
5. Постоянное местожительство _________________________________________
________________________________________________________________________
6. Образование ______________________________________________
7. Семейное положение ______________________________________________
8. Изменения (в адресе, семейном положении и пр.) ______________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Общий анамнез
1. Перенесенные заболевания, травмы ____________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2. Аллергоанамнез ______________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3. Прохождение диспансеризации
|
Дата |
|
Группа состояния здоровья |
Физкультурная группа |
Подпись врача |
|
|
Терапевт |
|
|
|
|
|
Гинеколог |
|
|
|
|
|
Хирург |
|
|
|
|
|
Окулист |
|
|
|
|
|
Невролог |
|
|
|
|
|
Отоларинголог |
|
|
|
|
Дата |
|
|
|
|
|
|
Терапевт |
|
|
|
|
|
Гинеколог |
|
|
|
|
|
Хирург |
|
|
|
|
|
Окулист |
|
|
|
|
|
Невролог |
|
|
|
|
|
Отоларинголог |
|
|
|
|
Дата |
|
|
|
|
|
|
Терапевт |
|
|
|
|
|
Гинеколог |
|
|
|
|
|
Хирург |
|
|
|
|
|
Окулист |
|
|
|
|
|
Невролог |
|
|
|
|
|
Отоларинголог |
|
|
|
|
Дата |
|
|
|
|
|
|
Терапевт |
|
|
|
|
|
Гинеколог |
|
|
|
|
|
Хирург |
|
|
|
|
|
Окулист |
|
|
|
|
|
Невролог |
|
|
|
|
|
Отоларинголог |
|
|
|
Флюорографическое обследование
|
200___ г. |
200___ г. |
|
200___ г. |
200___ г. |
|
200___ г. |
200___ г. |
Профилактические прививки
|
Наименование прививки |
Дата |
Серия |
Доза |
Подпись |
|
АДСМ |
|
|
|
|
|
V1 |
|
|
|
|
|
V2 |
|
|
|
|
|
R1 |
|
|
|
|
|
R2 |
|
|
|
|
|
R3 |
|
|
|
|
|
КОРЬ |
|
|
|
|
|
V |
|
|
|
|
|
R |
|
|
|
|
|
КРАСНУХА |
|
|
|
|
|
V |
|
|
|
|
|
R |
|
|
|
|
|
ГЕПАТИТ В |
|
|
|
|
|
VI |
|
|
|
|
|
V2 |
|
|
|
|
|
V3 |
|
|
|
|
Сведения о заболеваемости
(с потерей трудоспособности)
|
Год |
Сроки нетрудоспособности |
Всего дней болезни |
Диагноз (шифр по МКБ-10) __________ |
|
|
Место лечения ___________________ | ||||
|
с |
по |
|||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|