Приложение. Протокол согласования цен поставки лекарственных средств, реализуемых на территории г. Москвы

Приложение
к постановлению Правительства Москвы
от 16 сентября 2008 г. N 836-ПП

                                 Протокол

             согласования цен поставки лекарственных средств,

                 реализуемых на территории города Москвы

_________________________________________________________________________

                               (поставщик)

                                    и

_________________________________________________________________________

                               (получатель)

_________________________________________________________________________

                       (наименование групп товаров)

N п/п	Торговое название и лекарственная форма, дозировка, количество в потребительской упаковке	Серия	Производитель лекарственных средств	Фактическая отпускная цена организации-производителя за упаковку (руб.)	Контрактная цена иностранного производителя и таможенные пошлины и сборы за таможенное оформление (руб.)	Суммарная торговая надбавка организации оптовой торговли		Торговая надбавка организации розничной торговли		Розничная цена за единицу продукции (руб.)
						%	сумма (руб.)	%	сумма (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Поставщик  _______________  Подпись _______________  Дата _______________

     М.П.

Получатель _______________  Подпись _______________  Дата _______________

     М.П.