Письмо Департамента здравоохранения г. Москвы от 24 июля 2008 г. N 31/229-инф "О начале сезона передачи малярии"

ГАРАНТ:

О состоянии заболеваемости и диагностики малярии в РФ и г. Москве в 2007 г. см. письмо Департамента здравоохранения г. Москвы от 22 июля 2008 г. N 31/226-инф

Департамент здравоохранения города Москвы направляет Вам информацию Управления Роспотребнадзора по городу Москве о том, что, по данным фенологических наблюдений за переносчиком малярии, сезон передачи малярии в Москве начался 25.06.2008 г. (в 2007 г. - 15 июня).

Первые случаи проявления малярии с местной передачей можно ожидать после 08.07.08 г.

В соответствии с перечнем показаний к обследованию на малярию, предусмотренных приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 13.02.2007 г. N 69 "Об усилении мероприятий по выявлению, диагностике и профилактике малярии в г. Москве" и СанПиН 3.2.1333-03 "Профилактика паразитарных болезней на территории РФ", обследованию подлежат "лица лихорадящие и с неустановленным диагнозом в течение 3 дней в эпидемиологический сезон и в течение 5 дней в остальное время года".

Направляется для сведения перечень современных противомалярийных препаратов, рекомендованных для лечения и химиопрофилактики малярии.

Приложение: на 4-х листах.

Заместитель руководителя Департамента

В.А. Шевченко

Современные противомалярийные препараты, рекомендованные для лечения и химиопрофилактики малярии

Баранова A.M., д.м.н.,
ИМПиТМ им. Е.И. Марциновского ММА им. И.М. Сеченова

Применяемые в настоящее время противомалярийные препараты относятся к 6-ти группам химических соединений: 4-аминохинолины (хлорохин дифосфат, делагил; хлорохин фосфат, нивахин), хинолинметанолы (хинин дигидрохлорид, хинин сульфат, хинимакс, мефлохин), фенантренметанолы (халфан, галофантрин), производные артемизинина (артесунат, артеметер, артеэтер), антиметаболиты (прогуанил), 8-аминохинолины (примахин, тафенохин). Кроме того, существуют комбинированные препараты: фансидар (сульфадоксин + пириметамин), саварин (хлорохин + прогуанил), маларон (атовахон + прогуанил), коартем или риамет (артеметер + люмефантрин). В России противомалярийные лекарственные препараты не производят.

С помощью современных препаратов можно воздействовать почти на все стадии развития малярийного плазмодия в организме человека, обеспечивая эффективное лечение и химиопрофилактику. Бесконтрольный прием противомалярийных препаратов, использование нерациональных схем и дозировок способствовали формированию лекарственноустойчивых возбудителей тропической малярии. В настоящее время устойчивость возбудителя тропической малярии Plasmodium falciparum к хлорохину существует почти повсеместно, поэтому необходимо следовать рекомендациям Всемирной организации здравоохранения для разных стран мира (см. ниже в приложениях по регионам Всемирной Организации Здравоохранения). У возбудителей трехдневной малярии (P. vivax) лекарственная резистентность выражена значительно слабее, только на территории Папуа - Новой Гвинеи, Индонезии, Мьянмы и Вануату выявлены штаммы со сниженной чувствительностью к хлорохину, а в Колумбии и Перу - к примахину.

Хлорохин (делагил) выпускается в таблетках по 250 и 150 мг основания (фосфат или сульфат), в ампулах по 5 мл 5% раствора для внутримышечного или внутривенного введения. Курсовая доза для лечения составляет 25 мг/кг массы тела в течение 3-х дней (15 мг в первый день, по 5 мг во второй и третий дни). Препарат обладает шизонтоцидной и гаметоцидной активностью против всех видов малярийных плазмодиев, включая хлорохиночувствительных возбудителей тропической малярии, но не активен против тканевых форм возбудителей трехдневной малярии, находящихся в гепатоцитах. При длительном использовании (более 6 мес.) могут возникнуть: гастроинтестинальные симптомы, потеря массы тела, поражения кожи, печени, нарушения зрения (ретинопатия). Препарат противопоказан при эпилепсии, псориазе, циррозе печени.

Хлорохин может быть рекомендован в дозе 5 мг/кг 1 раз в неделю для индивидуальной и массовой сезонной химиопрофилактики в активных очагах на территориях, где распространена трехдневная малярия (Азербайджан, Аргентина, Грузия, часть Ирана, Ирак, часть Китая - выше 33°с.ш., Кыргызстан, Сирия, Турция, Узбекистан), а также тропическая, чувствительная к нему (Таджикистан, Центральная Америка - севернее Панамского канала, Доминиканская Республика, Гаити, часть Эквадора).

Хинин гидрохлорид, хинин дигидрохлорид содержат 82% основания, хинин сульфат содержит 82,6% основания хинина. Выпускается в ампулах по 600 мг, в таблетках по 300 мг. Препарат применяют в суточной дозе 10 мг/кг парентерально или перорально 3 раза в день в течение 7-10 дней. В первый день лечения назначают ударную дозу - 20 мг/кг в три приема. Прием хинина сочетают с доксициклином по 100 мг в день или с тетрациклином 1,0 г в сутки (4 раза по 250 мг). Препарат обладает гемошизотропной активностью, эффективен для лечения тропической малярии, резистентной к хлорохину и фансидару.

Хинин вызывает побочные явления: шум в ушах, головокружение, рвоту, сердцебиение, дрожание рук, бессонницу, гипогликемию. При внутривенном введении препарата возможно развитие флебита. При идиосинкразии к хинину уже малые дозы могут вызвать эритему, крапивницу, повышение температуры тела, гемоглобинурийную лихорадку, маточные кровотечения, амблиопию. Противопоказания к назначению хинина: повышенная чувствительность к этому препарату, дефицит фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, заболевания среднего и внутреннего уха, декомпенсация сердечной деятельности и поздние сроки беременности.

Кинимакс (соединение 4-х цинхона алкалоидов: хинина, хинидина, цинхонина и цинхонидина) выпускается в таблетках по 100 мг, в ампулах по 200 и 500 мг, в свечах по 400 мг. Внутрь применяется по 0,5 г основания 3 раза в сутки в течение 7-10 дней. При парентеральном назначении кинимакс вводится из расчета 25 мг/кг массы тела (не более 1,5 г основания в сутки внутривенно или внутримышечно) 3 раза в сутки через 8 ч. Первое введение необходимо проводить внутривенно капельно в 5% растворе глюкозы 500 мл. Этот препарат эффективнее хинина. Вызывает побочные явления, свойственные хинину.

Мефлохин (лариам) выпускают в таблетках по 250 мг основания, применяют в курсовой дозе 15 мг/кг в один прием или в 2 приема с интервалом 6 часов при большом весе больного. Он обладает длительной шизонтоцидной активностью, обеспечивает быстрое уничтожение Plasmodium falciparum, устойчивых к хлорохину и фансидару, медленное выведение из организма (в среднем 21 день), что позволяет сократить курс лечения до одного дня. Устойчивость возбудителей тропической малярии к мефлохину зарегистрирована в странах Индокитая (Камбоджа, Лаос, Вьетнам, Мьянма, Таиланд). В связи с этим возможно увеличение дозы мефлохина до 25 мг/кг, назначаемой в два приема через 6-24 ч. Препарат применяют после еды или после употребления жидкости.

При длительном применении (более 16 недель) отмечаются: тошнота, рвота, диарея, синусовая брадикардия, нарушения координации, психозы. Противопоказан при эпилепсии и нарушениях психики. Из-за кардиотоксичности мефлохин не рекомендуется сочетать с близкими по механизму действия препаратами (хинин, хинидин, галофантрин, хлорохин), а также с бетаблокаторами и антагонистами ионов кальция. Противопоказан для химиопрофилактики лицам, связанным с большим напряжением внимания (летчики, автоводители), или с нейропсихическими заболеваниями.

Галофантрин дигидрохлорид (халфан) выпускается в таблетках по 250 мг в дозе для взрослых, эффективный кровяной шизонтоцид, особенно для резистентных к хлорохину и фансидару возбудителей тропической малярии. Стандартная доза - 2 таблетки по 250 мг 3 раза с 6-часовыми интервалами в течение одного дня. Производители рекомендуют повторный курс через 1 неделю. В связи с токсическим воздействием на проводящую систему сердца при лечении галофантрином рекомендуется проведение ЭКГ. Галофантрин противопоказан при беременности, болезнях сердца с предрасположенностью к удлинению интервала QT, при одновременном приеме препаратов, удлиняющих сегмент QT, а также детям с весом менее 11 кг. Галофантрин можно использовать для лечения малярии не ранее чем через 3 нед. после предшествующего приема мефлохина, для химиопрофилактики не рекомендуется.

Артемизинин - противомалярийный препарат, синтезированный из китайской полыни Artemisia annua, хорошо растворимый в масле и в воде. Рекомендован в странах Юго-Восточной Азии, где установлена устойчивость P. falciparum к хлорохину и мефлохину. Артемизинин и его производные (артеметер, артесунат и артеэтер) воздействуют как на шизонты, так и на гаметоциты. Применяется для осложненной и неосложненной тропической малярии. Выпускается в таблетках и капсулах по 250 мг, в свечах по 100, 200, 300. 400, 500 мг. Применяется в течение 7 дней, 20 мг/кг в первый день лечения и 10 мг/кг во 2-7 дни. Артемизинин и его производные не рекомендуют для химиопрофилактики.

Артеметер - препарат из группы артемизинина гематошизотропного действия. Препарат выпускается в ампулах по 80 мг и 40 мг в одном мл, вводится внутримышечно один раз в сутки. Взрослым назначают в первый день 4 мг/кг (2-3 ампулы по 80 мг), затем 2 мг/кг в день 6 дней подряд. Для пациентов с большой массой тела рекомендуется увеличить дозу в первый день до 320 мг. Детям назначают в первый день 3,2 мг/кг массы тела, затем 1,6 мг/кг в остальные дни. При улучшении состояния больного можно перейти на лечение таблетками артесуната. Более целесообразно назначение препарата в комбинации с мефлохином в следующих дозах: артеметр: 3,2 мг/кг 1 раз в день в течение 3 дней, мефлохин в дозе 15 мг/кг однократно на 2-й день или дозе 25 мг/кг в два приема во 2-й и 3-й день лечения.

Артеметр противопоказан при беременности, но может быть использован в случаях осложненной малярии у беременных. Побочных явлений при лечении терапевтическими дозами не наблюдается. В редких случаях встречаются нарушения функции вестибулярного и слухового аппарата, снижение числа ретикулоцитов и увеличение активности трансаминаз, урежении сердечного ритма. После приема высоких доз препарата возможны: рвота, тошнота, спастические боли в животе и диарея.

Артесунат (арсумакс) выпускается в таблетках по 50 или 200 мг, в ампулах по 60 мг в одном мл, в ректальных капсулах по 100 мг. Длительность лечения при монотерапии - 7 дней. Артесунат назначают в 2 приема в суточной дозе 4 мг/кг в первый день лечения, в последующие дни - 2 мг/кг массы тела. Препарат вводят перорально, внутримышечно или ректально. Эффективность препарата возрастает при комбинации его с мефлохином: артесунат 4 мг/кг 2 раза в день в течение 3 дней, мефлохин в дозе 15 мг/кг однократно на 2-й день или в дозе 25 мг/кг в два приема во 2-й и 3-й день. Артесунат противопоказан в первом триместре беременности.

Артесунат (4 мг/кг 2 раза в день в течение 3-х дней) можно применять вместе с фансидаром для лечения тропической малярии, устойчивой к хлорохину (рекомендован в Таджикистане).

Артеэтер выпускается в ампулах, содержащих 150 мг в двух мл. Применяют в дозе 150 мл (одна ампула) внутримышечно взрослым один раз в день в течение 3-х дней лечения неосложненной тропической малярии, а детям - 3 мг/кг массы тела также 3 дня.

Прогуанил гидрохлорид выпускается в таблетках по 100 мг, содержащих 87 мг основания. Это синтетический бигуанид дериват пиримидина с выраженным эффектом на первичные экзоэритроцитарные стадии развития P. falciparum, P. vivax, P. ovale. He эффективен против гипнозоитов и не обладает противорецидивным действием. Прогуанил ингибирует дигидрофолат редуктазу, оказывает синергичный эффект в комбинации с атовахоном (применяется для лечения хлорохиноустойчивой тропической малярии) или с хлорохином (используется для химиопрофилактики в зонах низкой устойчивости P. falciparum к хлорохину). Дозировки указаны в разделе "комбинированные препараты". Прогуанил противопоказан лицам с печеночной или почечной недостаточностью. При передозировке могут быть боли в животе, рвота, понос и гематурия.

Примахин воздействует на гаметоциты всех видов малярийных паразитов и на тканевые стадии развития P. vivax и P. ovale в гепатоцитах, поэтому применяется для радикального лечения трехдневной малярии. Выпускают в таблетках по 15 и 7,5 мг основания (дифосфата). Доза для лечения трехдневной малярии у взрослых - 0,25 мг/кг в сутки в течение 14 дней. Однократная доза для достижения гаметоцидного эффекта при тропической малярии после применения кровяного шизонтоцида - 0,75 мг/кг, она может быть повторена через одну неделю.

Примахин оказывает выраженное гамотропное действие в отношении гаметоцитов всех видов плазмодиев. Препарат ингибирует ДНК гаметоцитов и таким образом препятствует их трансформации в гаметы в желудке комара, что ведет к блокаде спорогонии. Штаммы P. vivax, резистентные к примахину, встречаются на островах Тихого океана и в странах Юго-Восточной Азии, в этих случаях следует принимать примахин в дозе 0,25 мг/кг в сутки в течение 21 дня. У больных с дефицитом Г-6ФД при необходимости можно применять альтернативную схему лечения примахином: 0,75 мг/кг в сутки 1 раз в неделю на протяжении 8 нед.

Примахин применяют для межсезонного массового профилактического лечения населения в активных очагах трехдневной малярии в дозе 0,25 мг/кг в день в течение 14 дней подряд.

Из побочных явлений возможны: головная боль, боли в животе, диспептические явления, цианоз губ, микрогематурия, учащенное мочеиспускание. Появление цианоза обусловлено способностью производных 8-аминохинолина превращать гемоглобин в метгемоглобин с развитием тканевой гипоксии. Указанные побочные явления обычно быстро исчезают после отмены примахина. У лиц с повышенной чувствительностью к примахину, связанной с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, может развиться внутрисосудистый гемолиз. Примахин противопоказан при болезнях крови, органов кроветворения, ревматоидном артрите, в первом триместре беременности, детям до 4 лет.

Тафенохин - препарат из группы 8-аминохинолинов, его применяют для лечения больных трехдневной малярией (после 3-х дней лечения хлорохином), 400 мг в первый день, затем в 2 приема по 200 мг в следующие 2 дня. Хорошо абсорбируется и переносится больными. В активных очагах применяют в дозе 400 мг в день взрослому в течение 3-х дней. По сравнению с примахином более удобен из-за краткосрочного курса применения.

Комбинированные противомалярийные препараты.

Фансидар содержит сульфадоксин (500 мг) и пириметамин (25 мг). Эффективность этой комбинации в качестве кровяного шизонтоцида обусловлена потенцированием действия пириметамина сульфадоксином благодаря двойному блокирующему влиянию на метаболизм фолиевой кислоты малярийного паразита. Выпускается в таблетках и в ампулах по 2,5 мл. Период полувыведения фансидара составляет 7 дней, что позволяет применять его в зонах с высоким уровнем передачи малярии. При парентеральном введении фансидар назначают взрослым по 4 мл внутримышечно однократно. При пероральном применении взрослым следует принимать 3 таблетки фансидара одномоментно. Противопоказан при гиперчувствительности к сульфакомпоненту, лицам с почечной или печеночной дисфункцией, детям в первые 2 мес. жизни.

Саварин содержит в одной таблетке 200 мг прогуанила гидрохлорида и 50 мг хлорохина фосфата. Не рекомендован для лечения малярии. Применяется для химиопрофилактики по 1 таблетке в сутки взрослому в зоне тропической малярии, слабо резистентной к хлорохину. Детям до 15 лет и менее 50 кг веса прием препарата не рекомендуется. Противопоказания те же, что для хлорохина и прогуанила.

Маларон содержит в одной таблетке 250 мг атовахона и 100 мг прогуанила гидрохлорида. Он высокоактивен против кровяных стадий P. falciparum, устойчивых к хлорохину и мефлохину. Применяется для лечения в дозе 4 таблетки в день взрослому в течение 3-х дней, а для химиопрофилактики - 1 таб. за день до въезда в зону риска заражения, ежедневно в тропиках и 7 дней после выезда. Не рекомендуется детям с весом до 11 кг. Побочный эффект: тошнота, рвота, понос, головная боль и кашель. Не рекомендуется беременным и кормящим грудью матерям.

Коартем (риамет) содержит в одной таблетке 20 мг артеметра и 120 мг люмефантрина, обладающих шизонтоцидным действием. Применяется для лечения неосложненной тропической малярии у взрослых и детей независимо от устойчивости плазмодия к другим химиопрепаратам. Рекомендуется для лечения неиммунных лиц, приезжающих в эндемичную зону, но не применяется для химиопрофилактики.

Взрослым назначают 4 таблетки сразу, затем по 4 таблетки через 8, 24 и 48 ч с момента первой дозы (на курс лечения - 16 таблеток). Неиммунным больным или в зоне множественной устойчивости рекомендуется интенсивный курс - по 4 таблетке два раза в день в течение 3-х дней (на курс лечения - 24 таблетки). Детям массой тела от 5 до 15 кг назначают 1 таблетку сразу, затем по 1 таблетке через 8, 24 и 48 ч (4 таблетки на курс), от 15 до 25 кг - по 2 таблетки, от 25 до 35 кг - по 3 таблетки по той же схеме (0-8-24-48 ч). Беременность не является противопоказанием, но риск для плода возможен. Препарат быстро выводится из организма, что может приводить к возникновению рецидивов.