Приложение 5

Приложение 5
к постановлению Правительства Москвы
от 14 октября 2008 г. N 931-ПП

Приложение 3
к Регламенту подготовки документов
Управлением по обеспечению
мероприятий гражданской защиты
города Москвы в режиме "одного окна"

Образцы заявлений на выдачу запрашиваемых документов

4. Образец заявления
для получения специального разрешения на осуществление автомобильной перевозки опасных грузов в городе Москве
(Форма 10)*

 ____________________________________                   В Управление гражданской защиты Москвы

 (дата регистрации, регистрационный номер)

                                         О выдаче специального разрешения

 ______________________________________ просит оформить специальное разрешение на осуществление автомобильной

    (наименование перевозчика груза)

 перевозки  опасного  груза  в  городе  Москве.  Для  оформления  специального  разрешения  на  осуществление

 автомобильной перевозки опасного груза сообщаю следующие сведения

 1. _________________________________________________________________________________________________________

          (наименование, место нахождения, ФИО руководителя и тел. организации, контактный тел.,

   ИНН - для юридического лица; фамилия, имя, отчество, место жительства, данные документа, удостоверяющего

                         личность, ИНН - для индивидуального предпринимателя)

 2. _________________________________________________________________________________________________________

       (класс, номер ООН, наименование и описание опасного груза, перевозку которого перевозчик намерен

                                                 осуществить)

 3. _________________________________________________________________________________________________________

  (сведения о заявленном для перевозки опасного груза транспортном средстве: вид, марка, модель транспортного

                      средства, регистрационные номера автомобиля, прицепа, полуприцепа)

 4. _________________________________________________________________________________________________________

              (дата и сроки осуществления перевозки опасного груза, место погрузки и разгрузки)

 5. _________________________________________________________________________________________________________

                                          (дополнительные сведения)

 6. _________________________________________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество доверенного лица, наименование документа, удостоверяющего личность и его номер,

         адрес постоянного проживания, номер доверенности, дата выдачи и срок действия доверенности)

 Срок действия специального разрешения на осуществление  автомобильной  перевозки  опасного  груза  в  городе

 Москве прошу установить с ______________ по ______________.

 Приложения:

 1. Маршрут перевозки опасных грузов, разработанный автотранспортной организацией по  установленной  форме  в

    двух экземплярах.

 2. Копия свидетельства о допуске транспортного средства к перевозке опасных грузов.

 ________________________________________       ____________________       ________________________

   (Наименование должности руководителя          (Подпись и печать)          (Инициалы и фамилия)

    автотранспортной организации)

 "___"____________ _____г.

 (Дата подписания)

 Комплект документов по перечню сдал:

 _____________                                  ____________________        _______________________________

 (Дата сдачи)