Приложение 1. Форма Заявления для получения Разрешения на размещение мобильного объекта по реализации билетов на межрегиональный (международный) автобусный транспорт

Приложение 1
к Регламенту

Форма

Заявление
для получения Разрешения на размещение мобильного объекта по реализации билетов на межрегиональный (международный) автобусный транспорт

Место регистрационного штампа          В Департамент транспорта  и  связи

Департамента  транспорта    и          города Москвы

связи города Москвы                    от (название заявителя)

                                       Документ, удостоверяющий  создание

                                       юридического лица, индивидуального

                                       предпринимателя

                                       __________________________________

                                       (вид документа, номер, кем и когда

                                       выдан)

                                       __________________________________

                                       (свидетельство   о    регистрации,

                                       номер, дата выдачи, кем выдано)

                                       Юридический адрес:

                                       __________________________________

                                       Контактный телефон/факс: _________

                                       E-mail: __________________________

     Прошу выдать Разрешение (дубликат Разрешения, продлить срок действия

Разрешения) на размещение мобильного объекта  по  реализации  билетов  на

межрегиональный (международный) автобусный  транспорт  в  составе  пункта

отправления и прибытия регулярных автобусных маршрутов по адресу:

_________________________________________________________________________

На срок _________________________________________________________________

Основание для выдачи: ___________________________________________________

Разрешение прошу выдать на руки _________________________________________

Доверенность ____________________________________________________________

                           (кем и когда выдана)

Сведения о доверенном лице:

_________________________________________________________________________

   (вид документа, удостоверяющего личность, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

                       (адрес, контактный телефон)

     Приложение:

N __________________

п.п. _______________

"__" _______________     ________________________________________________

                                   (подпись руководителя, дата)