Приложение 2. Заявление о предоставлении топливной карты

Приложение 2
к распоряжению Правительства Москвы
от 5 ноября 2008 г. N 2591-РП

В Департамент транспорта и связи города Москвы

Заявление
о предоставлении топливной карты

     Я, _________________________________________________________________

предоставляя нижеследующие данные, прошу выдать топливную карту

              Сведения о собственнике транспортного средства

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Дата и место рождения ___________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _____________ серия __________ N ______

от "__"______________ ______ выдан ______________________________________

Проживающий ___________________________ ул. _____________________________

д. ____ корп. ____ кв. _____

Гражданство _______ ИНН (при наличии) ____________ Пол ____ Телефон _____

                 Сведения о транспортном средстве

Марка, модель _______________ Рабочий объем двигателя (куб./см) _________

Год выпуска ____________________ Масса без нагрузки, kg _________________

Идентификационный номер (VIN)    Экологический класс ____________________

______________________________

Паспорт ТС ____ ____________ от "___" ______________ _____ г.

Автомобиль первично зарегистрирован в органах Госавтоинспекции, поставлен

на учет подразделением ГИБДД г. Москвы

"___" _________________ 20 __ г.

                   Представитель собственника*

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения ___________  Документ, удостоверяющий личность ____________

Проживающий _____________________________________________________________

             (субъект Федерации, район, населенный пункт; улица, дом,

                                 корп., квартира)

Доверенность ____________________________________________________________

                 (когда, кем выдана, номер в реестре (при его наличии)

______________________________

     * Данная графа заполняется в  случае,  если  заявитель  не  является

собственником.

Топливную карту получил N  ______________________________________________

                               (заполняется инспектором, исправления

                                            не допускаются)

                           ___________________ /________________________/

                           (подпись заявителя)            (ФИО)

_________________________________________________________________________

Сведения,   представленные    заявителем,    соответствуют    требованиям

эксперимента.

"__" ___________ 20__ г. Инспектор _________ /__________________________/

                                   (подпись)             (ФИО)

_________________________________________________________________________

Верно: