Приложение N 6. Срочное донесение о заболеваемости гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ)

Приложение N 6
к приказу ФГУЗ "Центр гигиены
и эпидемиологии в г. Москве"
от 4 сентября 2008 г. N 256

Кому представляется
НИИ ГРИППА Санкт-Петербург
ул. проф. Попова 15/17 epidlab@influenza.spb.ru	Электронная почта, факс.
наименование, адрес получателя, e-mail, факс
	Ежедневная, недельная
	(нужное подчеркнуть)
Учреждение (отправитель)
ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве"
_______________________________ город, e-mail, факс, телефон
Адрес учреждения
г. Москва Графский пер. 4/9
город

                              Срочное донесение о заболеваемости гриппом

                         и острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ)

                 за __________ 200__ г.(еженедельная или ежедневная форма - указать)

                                          город ___________

наименование болезни	зарегистрировано случаев заболевания						госпитализировано
	всего	у детей			у взрослых		всего	у детей			у взрослых
		0-2 лет	3-6 лет	7-14 лет	15-64	>=65 лет		0-2 лет	3-6 лет	7-14 лет	15-64	>=65 лет
N	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
ОРВИ
Грипп
грипп + ОРВИ

    Заведующий эпидемиологическим отделом ______________________________