Приложение N 2. Клинико-эпидемиологические данные по лабораторно подтвержденным случаям с летальным исходом

Приложение N 2
к приказу ФГУЗ "Центр гигиены
и эпидемиологии в г. Москве"
от 4 сентября 2008 г. N 256

Кому представляется

____________________________________________

наименование, адрес получателя, e-mail, факс

Учреждение (отправитель)

____________________________________________

        город, e-mail, факс, телефон

Адрес учреждения

____________________________________________

      республика, край, область, город

               Клинико-эпидемиологические данные по лабораторно подтвержденным случаям

                                     гриппа с летальным исходом

Ф.И.О. больного, от которого был выделен вирус гриппа	Возраст	Даты		Эпидемиологические данные		Тяжесть течения заболеваний
		Начала заболевания	Смерти	Вспышка в коллективе*	Спорадический случай	Выраженность лихорадки (max t°)	Уровень поражения дыхательных путей (ВДП, НДП)	Наличие осложнений (пневмония, отиты, синуситы и пр.)	Характер неотложных состояний (ИТЭП, ИТШ, ОДНОССН, ССЛТ, С, ГС)

    Примечание:

         - длительность вспышки _____ суток

           интенсивность _______ (% охвата)

           сроки развития.

    Дополнительно указать:

         место госпитализации: ____________

         N истории болезни: _______________

         Эпикриз, дата ____________________

         Протокол вскрытия: N , дата ______

ИТЭП - инфекционно-токсическая энцефалопатия,

ИТШ  - инфекционно-токсический шок,

ОДН  - острая дыхательная недостаточность,

ОСЛТ - острый стенозирующий ларинготрахеит,

ЩССН - острая сердечно-сосудистая недостаточность,

С    - судороги,

ГС   - геморрагический синдром.

    Заведующий эпидемиологическим отделом ______________________________