Приложение N 2. Форма "Информированного согласия пациенток на получение платных медицинских услуг в период беременности, родов и послеродовом периоде"

Приложение N 2
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 6 февраля 2009 г. N 108

Форма
"Информированного согласия пациенток на получение платных медицинских услуг в период беременности, родов и послеродовом периоде"

                                     Главному врачу ____________________

                                                          (ЛПУ)

                                     ___________________________________

                                             (Ф.И.О. главного врача)

                                     от ________________________________

                                               (Ф.И.О. пациентки)

      Я, нижеподписавшаяся _________________, настоящим подтверждаю свое

добровольное  согласие  на  получение   платных  медицинских  услуг  (по

договору N ______ от "__"________ 200_ г.).

      Мне  разъяснено  и  понятно  мое  право  на  получение  бесплатной

медицинской    помощи,    в    объемах,    предусмотренных    Программой

государственных гарантий.

      "__"_______ 200_ г.              Подпись пациента ____________

                                       Лечащий врач ________________

                                       Зав. отделением _____________

Заместитель руководителя Департамента здравоохранения

И.А. Лешкевич