Приложение 1. Акт проверки соблюдения требований законодательства в области охраны, воспроизводства и использования животного мира и среды их обитания

Приложение 1
к постановлению Правительства Москвы
от 14 апреля 2009 г. N 295-ПП

Департамент природопользования и охраны окружающей среды города Москвы

119019, г.Москва, а/я 210                                         E-mail:

ул.Новый Арбат, д.11, корп.1                           bochin@post.mos.ru

Телефон: (495) 620-26-63                             http://www.moseso.ru

факс: (495) 691-83-43

ОКПО 55263732

ОГРН 1037704036974

ИНН/КПП 7704221753/770401001

                         Акт N__________

    проверки соблюдения требований законодательства в области

      охраны, воспроизводства и использования животного мира

                       и среды их обитания

     Дата, время и место составления акта _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата  и  номер  распоряжения   на   осуществление   государственного

экологического контроля _________________________________________________

     Фамилии,  имена,  отчества  и  должности   должностного   лица   или

должностных лиц, проводивших проверку ___________________________________

_________________________________________________________________________

     Наименование проверяемого  юридического  лица  или  фамилия,  имя  и

отчество индивидуального предпринимателя ________________________________

_________________________________________________________________________

     Наименование проверяемого объекта __________________________________

_________________________________________________________________________

     Юридический адрес проверяемого юридического лица или индивидуального

предпринимателя _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Фактический адрес проверяемого юридического лица или индивидуального

предпринимателя _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Фамилия, имя, отчество и должность руководителя, иного  должностного

лица или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

представителя  индивидуального  предпринимателя,   присутствовавших   при

проведении проверки _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата, время, продолжительность и место проведения проверки _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Лица, участвующие в проверке _______________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о результатах проверки, в том числе о выявленных нарушениях

обязательных  требований,  установленных  нормативными  правовыми  актами

Российской Федерации и города Москвы, об их характере ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о лицах, допустивших выявленные нарушения _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С актом проверки ознакомлен, копию акта получил ____________________

_________________________________________________________________________

(ФИО  руководителя,   иного   должностного   лица   или   уполномоченного

представителя   юридического    лица,    уполномоченного    представителя

индивидуального   предпринимателя,   присутствовавшего   при   проведении

проверки и его подпись)

     Сведения  об  отказе  в  ознакомлении   с   актом   проверки   лица,

присутствовавшего при проведении проверки или  об  отказе  от  совершения

подписи _________________________________________________________________

     Сведения о внесении в журнал учета  проверок  записи  о  проведенной

проверке либо о невозможности внесения такой записи в связи с отсутствием

у юридического лица, индивидуального предпринимателя  указанного  журнала

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     ФИО и подписи должностного лица  или  должностных  лиц,  проводивших

проверку:

     ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложения к акту:

     ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются  протоколы  отбора  образцов  продукции,  проб  обследования

объектов окружающей среды и объектов  производственной  среды,  протоколы

или  заключения  проведенных   исследований,   испытаний   и   экспертиз,

объяснения  работников  юридического  лица,  работников   индивидуального

предпринимателя, на  которых  возлагается  ответственность  за  нарушение

обязательных требований, предписания об устранении выявленных  нарушений,

фотоматериалы и иные, связанные с результатами проверки документы или  их

копии).