Приложение N 4. Форма N 12-1-2 "Заявление об изменении места нахождения юридического лица, образованного в соответствии с законодательством РФ"

Приложение N 4

к приказу Госналогслужбы РФ

от 27 ноября 1998 г. N ГБ-3-12/309

Форма N 12-1-2

"__" __________________ ____

число месяц (прописью) год

 В государственную налоговую инспекцию __________________________________

                                                                /-------\

_______________________________________________________________ \-------/

(наименование государственной налоговой инспекции и ее код)

Заявление
об изменении места нахождения юридического лица, образованного в соответствии с законодательством Российской Федерации

     Прошу снять с учета юридическое лицо  в  связи  с  изменением  места

нахождения ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (полное наименование юридического лица)

ИНН /-------------------\  Код причины        /-----------------\

    \-------------------/  постановки на учет \-----------------/

Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе юридического лица:

серия ____________ N _____________ от "__" __________________ ____

                                       число месяц (прописью) год

Адрес прежнего места нахождения

Адрес нового места нахождения

Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе и копии документов, подтверждающих изменение места нахождения юридического лица, на ___ листах прилагаются.

Руководитель (Ф.И.О.)                 телефон (код + номер)

/----------------------------------\ /-------\   /----------------------\

|                                  | |       | + |                      |

|                                  | \-------/   \----------------------/

|                                  |             /----------------------\

|Подпись                           | факс:       |                      |

\----------------------------------/             \----------------------/

Главный (Ст.) бухгалтер (Ф.И.О.)      телефон (код + номер)

/----------------------------------\ /-------\   /----------------------\

|                                  | |       | + |                      |

|                                  | \-------/   \----------------------/

|                                  |             /----------------------\

|Подпись                           | факс:       |                      |

\----------------------------------/             \----------------------/

Ф.И.О. и должность лица, составившего заявление

Подпись                                  М.П.

-------------------------------------------------------------------------

Сведения о снятии с учета в налоговой инспекции:

Снятие с учета  осуществил  и  уведомление  в  государственную  налоговую

инспекцию по новому месту нахождения юридического лица направил

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. инспектора, подпись)

Начальник государственной налоговой инспекции ___________________________

________________  ________________      "__" ________________ ____

    Подпись            Ф.И.О.          число месяц (прописью) год