Приложение N 22. Форма N 12-2-3 "Заявление физического лица о снятии с учета в налоговом органе по месту жительства"

Приложение N 22

к приказу Госналогслужбы РФ

от 27 ноября 1998 г. N ГБ-3-12/309

Форма N 12-2-3

В государственную налоговую инспекцию по ________________________________

Заявление
физического лица о снятии с учета в налоговом органе по месту жительства

1. Сведения о заявителе

1.1. ИНН | | | | | | | | | | | | |

         \-----------------------/

1.2. Фамилия ___________________________________________________________

1.3. Имя _______________________ 1.4. Отчество _________________________

               /-\       /-\

1.5. Пол: муж. \-/  жен. \-/  (нужное отметить знаком "V")

1.6. Дата рождения "__" ________________ 19__ г.

1.7. Место рождения ____________________________________________________

                          (указывается в точном соответствии

________________________________________________________________________

         с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.8. Вид документа, удостоверяющего личность ___________________________

1.9. Серия ________ 1.10. Номер ______________

1.11. Кем и когда выдан ________________________________________________

1.12. Гражданство ______________________________________________________

                    (название государства, лицо без гражданства)

1.13. Адрес места жительства в Российской Федерации:

    а) почтовый индекс | | | | | | |

                       \-----------/

    б) республика (край, область, округ) _______________________________

    в) район ___________________________________________________________

    г) город ___________________________________________________________

    д) населенный пункт ________________________________________________

                               (село, поселок и т.п.)

    е) проспект, улица, переулок _______________________________________

    ж) дом ______ з) корпус ___________ и) квартира ____________________

1.14.  Сведения  о  документе,  подтверждающем   регистрацию   по   месту

жительства  в  Российской  Федерации  (для  иностранца   или   лица   без

гражданства;  для  гражданина   России,   представившего   удостоверяющий

личность документ, отличный от паспорта):

    а) вид документа ____________________________________________________

    б) серия _______________ в) номер ________________

    г) кем и когда выдан ________________________________________________

1.15. Дата регистрации по указанному месту жительства "__"

______________ 19__ г.

2. Прошу снять с учета в связи с:*

2.1. прекращением деятельности в качестве индивидуального

предпринимателя (частного нотариуса, частного детектива,

                                                              /-\

частного охранника) ......................................... \-/

                                                              /-\

2.2. изменением места жительства ............................ \-/

     2.2.1. дата снятия с регистрационного учета по указанному

     месту жительства "__" ____________ 19__ г.

     2.2.2. адрес нового места жительства | | | | | | |

                                          \------------------------

    _____________________________________________________________________

    2.2.3. вид  документа,  подтверждающего  указанные  в  пунктах

    2.2.1 и 2.2.2 сведения, _____________________________________________

    подпись заявителя _________ дата "__" _____________ 19__ г.

Отметка о снятии с учета в налоговой инспекции 1. Снятие с учета осуществил ___________________________________ (Ф.И.О. инспектора) Дата снятия с учета "__" __________ 19__ г. ________________ (подпись инспектора) 2. В связи с изменением места жительства налогоплательщика Свидетельство о постановке на учет (Серия ________ Номер ______ Дата выдачи "__" ________________ 19__ г.) принял "__" _______________ 19__ г. ____________________________ (Ф.И.О. инспектора, подпись)

-------------------------------------------------------------------------

* Нужный пункт отметить знаком "V".