Приложение N 18. Форма N 12-2-1 "Заявление физического лица о постановке на учет в налоговом органе по месту жительства"

Приложение N 18

к приказу Госналогслужбы РФ

от 27 ноября 1998 г. N ГБ-3-12/309

Форма N 12-2-1

В государственную налоговую инспекцию по ________________________________

Заявление
физического лица о постановке на учет в налоговом органе по месту жительства

1. Сведения о заявителе

1.1. Фамилия ____________________________________________________________

1.2. Имя ________________________________________________________________

1.3. Отчество ___________________________________________________________

               /-\      /-\

1.4. Пол: муж. \-/ жен. \-/ (нужное отметить знаком "V")

1.5. Дата рождения "__" ________________ 19__ г.

1.6. Место рождения _____________________________________________________

                          (указывается в точном соответствии

_________________________________________________________________________

         с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.7. Вид документа, удостоверяющего личность ____________________________

1.8. Серия ________ 1.9. Номер ______________

1.10. Кем и когда выдан _________________________________________________

1.11. Гражданство _______________________________________________________

                    (название государства, лицо без гражданства)

1.12. Адрес места жительства в Российской Федерации:

    а) почтовый индекс | | | | | | |

                       \-----------/

    б) республика (край, область, округ) ________________________________

    в) район ____________________________________________________________

    г) город ____________________________________________________________

    д) населенный пункт _________________________________________________

                               (село, поселок и т.п.)

    е) проспект, улица, переулок ________________________________________

    ж) дом ______ з) корпус ___________ и) квартира _____________________

1.13.  Сведения  о  документе,  подтверждающем   регистрацию   по   месту

жительства  в  Российской  Федерации  (для  иностранца   или   лица   без

гражданства;  для  гражданина   России,   представившего   удостоверяющий

личность документ, отличный от паспорта):

    а) вид документа ____________________________________________________

    б) серия _______________ в) номер ________________

    г) кем и когда выдан ________________________________________________

1.14. Дата регистрации по указанному месту жительства "__" ______________

19__ г.

1.15. Страна постоянного проживания до прибытия  в  Российскую  Федерацию

(для иностранца) ________________________________________________________

1.16. Номер телефона: домашний _____________ служебный __________________

2. Прошу поставить на учет в связи с:*

2.1. осуществлением деятельности в качестве:

                                                              /-\

    2.1.1. индивидуального предпринимателя .................. \-/

                                                              /-\

    2.1.2. главы крестьянского (фермерского) хозяйства ...... \-/

                                                              /-\

    2.1.3. частного нотариуса ............................... \-/

                                                              /-\

    2.1.4. частного детектива ............................... \-/

                                                              /-\

    2.1.5. частного охранника ............................... \-/

                                                              /-\

2.2. осуществлением иной деятельности ....................... \-/

                                                              /-\

2.3. изменением места жительства ............................ \-/

    2.3.1. адрес прежнего места жительства | | | | | | |

                                           \----------------------

_________________________________________________________________________

3. Сведения из правоустанавливающего документа

3.1. Вид документа:*

    3.1.1. свидетельство о государственной регистрации

    предпринимателя, осуществляющего свою деятельность         /-\

    без образования юридического лица ........................ \-/

    3.1.2. документ о государственной регистрации

    крестьянского (фермерского) хозяйства, осуществленной      /-\

    после введения в действие Гражданского кодекса (I часть).. \-/

                                                               /-\

    3.1.3. лицензия на право занятия частной практикой ....... \-/

                                                               /-\

    3.1.4. иной .............................................. \-/

3.2. Сведения о государственной регистрации (выдаче  лицензии  или  иного

документа):

    3.2.1.  наименование      регистрирующего   органа,    осуществившего

    государственную регистрацию,   или органа,   выдавшего  лицензию  или

    иной документ _______________________________________________________

    _____________________________________________________________________

    3.2.2. регистрационный номер ________________ 3.2.3. дата регистрации

    "__" ____________ 19__ г.

    3.2.4. дата окончания срока действия документа ______________________

                                      (число, месяц, год или "бессрочно")

    3.2.5. дата выдачи документа "__" ___________ 19__ г.

4. Сведения о деятельности заявителя

N п/п	Наименование вида деятельности (из правоустанавливающ	Адрес места осуществления деятельности го документа)
-----	------------------------------	----------------------------------

    подпись заявителя _________ дата "__" _____________ 19__ г.

Отметка о постановке на учет в налоговой инспекции и выдаче Свидетельства 1. Постановку на учет осуществил _______________________________ (Ф.И.О. инспектора) ИНН физического лица | | | | | | | | | | | | | \-----------------------/ Дата постановки на учет "__" __________ 19__ г. ____________ (подпись инспектора) 2. Свидетельство о постановке на учет (Серия ______ Номер _____) выдал "__" _____________ 19__ г. ____________________________ (Ф.И.О. инспектора, подпись)

-------------------------------------------------------------------------

* Нужный пункт отметить знаком "V".