Приложение N 20. Форма N 12-2-2 "Заявление физического лица о выдаче ему свидетельства о постановке на учет в налоговом органе по месту жительства"

Приложение N 20

к приказу Госналогслужбы РФ

от 27 ноября 1998 г. N ГБ-3-12/309

Форма N 12-2-2

В государственную налоговую инспекцию по ________________________________

Заявление
физического лица о выдаче ему свидетельства о постановке на учет в налоговом органе по месту жительства

1. Сведения о заявителе

1.1. Фамилия ____________________________________________________________

1.2. Имя ________________________________________________________________

1.3. Отчество ___________________________________________________________

                 /-\      /-\

1.4. Пол: * муж. \-/ жен. \-/

1.5. Дата рождения "__" ________________ 19__ г.

1.6. Место рождения _____________________________________________________

                             (указывается в точном соответствии

_________________________________________________________________________

         с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.7. Вид документа, удостоверяющего личность ____________________________

1.8. Серия ________ 1.9. Номер ______________

1.10. Кем и когда выдан _________________________________________________

1.11. Гражданство _______________________________________________________

                    (название государства, лицо без гражданства)

1.12. Адрес места жительства в Российской Федерации:

    а) почтовый индекс | | | | | | |

                       \-----------/

    б) республика (край, область, округ) ________________________________

    в) район ____________________________________________________________

    г) город ____________________________________________________________

    д) населенный пункт _________________________________________________

                               (село, поселок и т.п.)

    е) проспект, улица, переулок ________________________________________

    ж) дом ______ з) корпус _____________ и) квартира ___________________

1.13.  Сведения  о  документе,  подтверждающем   регистрацию   по   месту

жительства  в  Российской  Федерации  (для  иностранца   или   лица   без

гражданства;  для  гражданина   России,   представившего   удостоверяющий

личность документ, отличный от паспорта):

    а) вид документа ____________________________________________________

    б) серия ___________________ в) номер _______________________________

    г) кем и когда выдан ________________________________________________

1.14. Дата регистрации по указанному месту жительства "__" ______________

19__ г.

1.15. Номер телефона: домашний __________________ служебный _____________

2. Прошу выдать Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе в связи с:*

    2.1. производимой налоговым органом заменой

    Информационного письма о постановке на учет, полученного  /-\

    до 1 января 1999 года ................................... \-/

    2.2. изменением указанных в ранее выданном Свидетельстве  /-\

    сведений ................................................ \-/

                                                              /-\

    2.3. порчей, утерей ранее выданного Свидетельства ....... \-/

    2.4. необходимостью указания ИНН в документах,            /-\

    подаваемых в налоговый орган ............................ \-/

                                                              /-\

    2.5. иной причиной ...................................... \-/

                               (указать причину)

    подпись заявителя _________ дата "__" _____________ 19__ г.

Отметка о выдаче Свидетельства о постановке на учет в налоговом органе Свидетельство о постановке на учет (Серия ______ Номер ________) выдал "__" _____________ 19__ г. _______________________________ (Ф.И.О. инспектора, подпись)

-------------------------------------------------------------------------

* Нужное отметить знаком "V".