Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 29 апреля 2009 г. N 459 "Об обеспечении мероприятий по предупреждению заноса и распространения инфекционных (паразитарных) болезней, требующих проведения мероприятий по санитарной охране территории города Москвы" (утратил силу)
- Приложение 11. Образец международного свидетельства о вакцинации или профилактике
Приложение 11. Образец международного свидетельства о вакцинации или профилактике
Приложение 11
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 29 апреля 2009 г. N 459
Образец международного свидетельства о вакцинации или профилактике
(Выписка из санитарно-эпидемиологических правил СП 3.4.2318-08 "Санитарная охрана территории Российской Федерации" приложение 7)
Настоящим удостоверяется, что (фамилия, имя) ______________________,
дата рождения __________________ пол _______ гражданство _______________,
национальный идентификационный документ, в случае применимости __________
______________________ чья подпись следует ______________________________
указанного числа был вакцинирован или получил средство профилактики
против: (название болезни или состояния) ________________________________
в соответствии с Международными медико-санитарными правилами.
|
Вакцина или средство профилактики |
Дата |
Подпись и должность врача клинициста, осуществляющего контроль |
Изготовитель и номер партии вакцины или средства профилактики |
Свидетельство действительно с __________ по _________ |
Официальная Печать учреждения, где проведена процедура |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Настоящее свидетельство действительно только в том случае, если применяемая вакцина или средство профилактики утверждены Всемирной организацией здравоохранения.
Настоящее свидетельство должно быть подписано врачом-клиницистом, который является практикующим врачом или другим уполномоченным медработником, осуществляющим контроль за ведением вакцины или применением средства профилактики.
На свидетельстве должен быть также проставлен официальный штамп учреждения, где произведена процедура; однако он не принимается в качестве замены его подписи.
Любые изменения настоящего свидетельства, подчистка или незаполнение какой-либо его части могут сделать его недействительным.
Срок действия настоящего продлевается до даты, указанной конкретно для проведения вакцинации или профилактики.
Свидетельство полностью заполняется на английском или французском языках. Это же свидетельство может быть заполнено на ином языке, в дополнение к английскому или французскому.
|
Заместитель руководителя |
В.Н. Галкин |
|
Заместитель руководителя |
И.А. Лешкевич |