Приложение В (обязательное). Форма акта отбора проб в любой организации, кроме изготовителя

Приложение В
(обязательное)

Форма акта
отбора проб в любой организации, кроме изготовителя

                                  Акт

               отбора проб от "___"_______________199__г.

     Комиссией в составе: председателя___________________________________

                                       (фамилия, инициалы, должность,

_________________________________________________________________________

                                       организация)

и членов_________________________________________________________________

                   (фамилия, инициалы, должность, организация)

в присутствии____________________________________________________________

                   (фамилия, инициалы, должность, организация)

на_______________________________________________________________________

                  (наименование организации, где отобрана проба)

отобрана проба цемента___________________________________________________

                                     (наименование цемента, тип (вид),

_________________________________________________________________________

                        класс (марка), изготовитель)

для проверки на соответствие требованиям_________________________________

                                         (обозначение и наименование НД)

Вид тран- спортных средств	Номер транспор- тных средств	Номер партии цемента, дата от- грузки или из- готовле- ния	Информация о пробе			Наименование и адрес органи- зации, куда на- правляют лабора- торную пробу и акт отбора проб
			объеди- ненная проба	лабораторная проба
			масса, кг, место отбора точеч- ных проб	масса, кг, коли- чество проб	способ упа- ковки

     Председатель комиссии     ______________________________________

                                       (фамилия, инициалы)

     Члены комиссии:           ______________________________________

                                       (фамилия, инициалы)