Приложение Б (обязательное). Форма акта отбора проб у изготовителя

Приложение Б
(обязательное)

Форма акта
отбора проб у изготовителя

                                  Акт

              отбора проб от "___"________________199___г.

     Комиссией в составе: председателя___________________________________

                                       (фамилия, инициалы, должность,

_________________________________________________________________________

                                       организация)

и членов_________________________________________________________________

                   (фамилия, инициалы, должность, организация)

в присутствии____________________________________________________________

                   (фамилия, инициалы, должность, организация)

на_______________________________________________________________________

                      (наименование изготовителя, адрес)

отобрана  проба   цемента,  принятого   службой  технического    контроля

изготовителя, для проведения_____________________________________________

_________________________________________________________________________

            (вид испытаний: контрольные, сертификационные и др.)

на соответствие требованиям______________________________________________

                                 (обозначение и наименование НД)

Наименова- ние цемента по норматив- ному доку- менту, тип (вид), класс (марка)	Вид и со- держание добавок, % (по ре- зультатам приемоч- ного контроля)	Информа- ция о партии (номер партии, объем партии, дата изготов- ления)	Информация о пробе			Наименование и адрес органи- зации, куда на- правляют лабора- торную пробу и акт отбора проб
			объеди- ненная проба	лабораторная проба
			масса, кг, место отбора точеч- ных проб	масса, кг, коли- чество проб	способ упа- ковки

     Председатель комиссии     ______________________________________

                                       (фамилия, инициалы)

     Члены комиссии:           ______________________________________

                                       (фамилия, инициалы)