Приложение 1. Форма А-1 "Акт приемки законченных работ по ремонту участка автомобильной дороги"

Приложение 1

Форма А-1

                                   Акт

    приемки законченных работ по ремонту участка автомобильной дороги

_________________________________________________________________________

      (наименование участка, с какого по какой километр, значение,

_________________________________________________________________________

                        техническая категория)

Гор. ________________________________________   "___" __________ 19___ г.

Комиссия, действующая на основании ______________________________________

                                 (указать N и дату приказа, распоряжения)

в составе:

председателя ____________________________________________________________

                            (должность, фамилия, и., о.)

членов __________________________________________________________________

                            (должность, фамилия, и., о.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

произвела приемку работ, выполненных ____________________________________

                                (указать организацию, выполнявшую работы)

в период с "___" _______________ 19__ г. по "___" _______________ 19__ г.

по ремонту участка автомобильной дороги _________________________________

                                              (наименование дороги,

_________________________________________________________________________

                           технической категории)

с ____ км по ____ км, находящейся на балансе ____________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование организации)

     Комиссии представлены  и  ею  рассмотрены  нижеследующие  документы,

относящиеся к производству работ по ремонту участка:

_________________________________________________________________________

  (перечислить проектно-сметную документацию с указанием, кем и когда

_________________________________________________________________________

      она утверждена, и документы, относящиеся к производству работ

_________________________________________________________________________

              и представленные комиссии при приемке работ)

     На  основании  рассмотрения  предъявленной  документации  и  осмотра

участка в натуре, контрольных измерений и испытаний  комиссия  установила

следующее:

     1. В процессе ремонта имелись следующие отступления от утвержденного

проекта (рабочих чертежей), технических правил по  ремонту  автомобильных

дорог, согласованные с проектной организацией и заказчиком ______________

_________________________________________________________________________

    (перечислить все выявленные отступления, указать, по какой причине

_________________________________________________________________________

          эти отступления произошли, с кем и когда согласованы)

     2. Полная   сметная  стоимость  ремонта   (по  утвержденной  сметной

документации) __________________________ тыс.руб.

     3. Фактическая стоимость ремонта __________________________ тыс.руб.

     4. Заключение

Работы по ремонту _______________________________________________________

                            (наименование участка дороги)

выполнены   в  полном  объеме   (см.  приложения)   в   соответствии   с

проектно-сметной   документацией,  строительными  нормами  и  правилами,

техническими  правилами  ремонта  и  содержания  автомобильных  дорог  и

отвечают требованиям правил  приемки  работ,  утвержденных  Минавтодором

РСФСР.

                         Решение приемочной комиссии

     Предъявленный к приемке отремонтированный участок __________________

_________________________________________________________________________

   (наименование участка дороги и его протяжение, с какого по какой

_________________________________________________________________________

                     километр, значение и категория)

принять в эксплуатацию.

     Установить  общую  оценку  качества  ремонта  участка  автомобильной

дороги __________________________________________________________________

                       (в соответствии со СНиП 3.06.03-85)

     Акт составлен в ______ экземплярах, которые  вручены  или  разосланы

следующим организациям __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Передать на хранение рассмотренные комиссией документы _____________

_________________________________________________________________________

          (перечислите, какие, число экземпляров и организаций)

                              Приложения к акту

      1. Ведомость выполненных работ

      2. Ведомость контрольных работ и испытаний

      3. Графическая схема дороги с указанием принятых работ

Председатель комиссии ___________________________________________________

                                   (подпись, фамилия, и., о.)

Члены комиссии __________________________________________________________

                                   (подписи, фамилия, и., о.)

Приложение 1

к форме А-1

Ведомость
выполненных работ по ремонту участка автомобильной дороги

_________________________________________________________________________

             (наименование участка, с какого по какой километр)

в период с "___" ______________ 19__ г. по "___" ________________ 19__ г.

N п/п	Место про- изводства работ (от км + до км +)	Наимено- вание работ	Едини- ца изме- рения	Объемы работ		Сметная цена за единицу, руб.	Сметная стои- мость фактиче- ски вы- полнен- ного объема работ, тыс.руб.
				по проект- но-сметной документа- ции	фактически выполнено на "___" 19__ г.
1	2	3	4	5	6	7	8

                                       Итого ___________________ тыс.руб.

Заказчик:

Руководитель организации ________________________________________________

                                      (подпись, фамилия, и., о.)

Подрядчик:

Руководитель организации ________________________________________________

                                      (подпись, фамилия, и., о.)

"___" _____________ 19__ г.

Примечание. В наименовании работ должны указываться размеры всех конструктивных элементов (основание, покрытие, уширение и т.д.).

Приложение 2

к форме А-1

Ведомость
контрольных измерений и испытаний, произведенных при приемке законченных работ по ремонту

_________________________________________________________________________

                             (наименование участка)

с "___" ___________________ 19__ г. по "___" ____________________ 19__ г.

N п/п	Наименование измерений и испытаний	Место, км и пк	Данные контрольных проверок
			по проекту	фактически
1	2	3	4	5

Председатель комиссии ___________________________________________________

                              (подпись, фамилия, и., о.)

Члены комиссии __________________________________________________________

                              (подпись, фамилия, и., о.)

"___" _____________ 19__ г.

Примечание. Перечень параметров, по которым проводятся измерения и испытания при приемке:

Трубы

1. Качество очистки русла входного и выходного лотков.

2. Продольный уклон трубы.

3. Состояние оголовков и соответствие их проектным данным.

4. Состояние стыков железобетонных звеньев.

Земляное полотно

1. Поперечные сечения водоотводных канав (глубина и ширина по низу, продольный уклон) - на всем протяжении в характерных точках.

2. Укрепительные работы откосов насыпей, конусов мостов, лотков водопропускных труб (площадь укрепления, толщина защитного слоя) - на каждом сооружении в полном объеме.

3. Заложение откосов земляного полотна - на 1 км земляного полотна 20 измерений (на каждом пикете "лево" и "право").

4. Ширина обочин - на 1 км земляного полотна 20 измерений.

5. Ширина и толщина слоя укрепления обочин - на каждом пикете.

6. Коэффициент уплотнения - в 1,5 м от бровки каждые 200 м слева и справа.

Основания и покрытия

1. Ширина - на 1 км 20 измерений (через каждые 100 м).

2. Толщина - объем тот же.

3. Поперечный уклон - объем тот же.

4. Ровность - на каждой захватке длиной 300-400 м 100-130 измерений.

5. Определение вертикальных отметок продольного профиля - через каждые 5 м и на плюсовых точках.

6. Плотность - 3 точки на 7000 основания и покрытия.

7. Шероховатость покрытия - на каждой полосе движения по одной полосе наката на каждые 1000 м 3-5 измерений.

Цементобетонные покрытия

1. Состояние деформационных швов - все швы.

2. Превышение граней смежных плит - через 100 м.

3. Равномерность нанесения пленки из кремнийорганических и других соединений - на всем участке.

Приложение 3

к форме А-1

Графическая схема ремонтируемой дороги

     Дорога _____________________________________________________________

                   (наименование, значение, техническая категория)

протяжением _______________ км отремонтирована на участке с _____________

_______________ км по _________ км в период с "___" _____________ 19__ г.

по "___" _________________ 19__ г. (На схеме условными знаками и цветными

карандашами  указываются  отремонтированные  участки по настоящему акту с

выделением земляного полотна, мостов, видов покрытия, зданий и сооружений

дорожной службы на километрах всего объекта.)

     К настоящему акту приложено ____________________ шт. фотодокументов.

Заказчик ________________________________________________________________

                                (подпись, фамилия, и., о.)

Подрядчик _______________________________________________________________

                                (подпись, фамилия, и., о.)