Приложение 2. Форма А-2 "Акт освидетельствования скрытых работ и промежуточной приемки ответственных конструкций"

Приложение 2

Форма А-2

Акт
освидетельствования скрытых работ и промежуточной приемки ответственных конструкций

_________________________________________________________________________

                           (наименование работ)

выполненных в ___________________________________________________________

                     (наименование и место расположения объекта)

                                           "___" ________________ 19__ г.

     Комиссия в составе:

представителя строительно-монтажной организации _________________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, инициалы, должность)

представителя технического надзора заказчика ____________________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, инициалы, должность)

произвела осмотр работ, выполненных _____________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование строительно-монтажной организации)

и составила настоящий Акт о нижеследующем:

     1. К освидетельствованию предъявлены следующие работы ______________

_________________________________________________________________________

      (наименование скрытых работ или ответственных конструкций)

     2. Работы выполнены по проектно-сметной документации _______________

_________________________________________________________________________

  (наименование проектной организации, N чертежей и дата их составления)

     3. При выполнении работ применены __________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование материалов, конструкций, изделий со ссылкой на сертификаты

_________________________________________________________________________

            или другие документы, подтверждающие качество)

     4. При выполнении работ  отсутствуют  (или допущены)  отклонения  от

проектно-сметной документации ___________________________________________

                                          (при наличии отклонений

_________________________________________________________________________

        указывается, кем согласованы, N чертежей и дата согласования)

     5. Дата: начала работ ______________________________________________

              окончания работ ___________________________________________

Решение комиссии

     Работы выполнены в соответствии  с  проектно-сметной  документацией,

стандартами,  строительными нормами и правилами и отвечают требованиям их

приемки.

     На основании  изложенного разрешается производство последующих работ

по устройству (монтажу) _________________________________________________

                               (наименование работ и конструкций)

Представитель

технического надзора заказчика __________________________________________

                                                (подпись)

Представитель

проектной организации ___________________________________________________

                                                (подпись)

Представитель строительной

(ремонтно-строительной) организации _____________________________________

                                                (подпись)

Приложение 1

к форме А-2

Ведомость
приемки земляного полотна и корыта

Место измерения		Отметка по оси		Сужение между осью и бровкой, м			Поперечные уклоны, %		Коэффициент уплотнения			Заложение откосов			Приме- чание
км	пк +	прое- ктная	фак- тиче- ская	прое- ктное	фактическое		лево	право	лево	ось	право	проек- тное	фактичес- кое
					лево	право							лево	пра- во
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16

Председатель комиссии _________________________   _______________________

                              (подпись)              (фамилия, и., о.)

Члены комиссии ________________________________   _______________________

                              (подпись)              (фамилия, и., о.)

Приложение 2

к форме А-2

Ведомость
промеров толщины, степени уплотнения оснований

Место измерений			Тип ос- но- ва- ний	Толщина основания см								Коэффициент уплотнения оснований						Приме- чание
км	пк	+		из слоя песка				из слоя щебня (мате- риалов, обработанных вяжущими)				из слоя песка			из слоя щебня (материалов, обработанных вяжущими)
				про- ект- ная	фактическая			прое- ктная	фактическая			пра- во	ось	лево	пра- во	ось	лево
					право	ось	лево		пра- во	ось	лево
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19

Председатель комиссии _________________________   _______________________

                              (подпись)              (фамилия, и., о.)

Члены комиссии ________________________________   _______________________

                              (подпись)              (фамилия, и., о.)

Приложение 3

к форме А-2

Ведомость
промеров толщины, поперечных уклонов, ширины и ровности покрытий

Места измерений			Тип по- кры- тий	Поперечные уклоны, %			Ширина проезжей части, м		Толщина покрытий, см				Количество промеров под 3-метровой рейкой в про- дольном напра- влении, шт.			Отметка по оси (только для замы- кающих слоев)		Коэффици- ент уплот- нения
км	пк	+		про- ект- ные	фактичес- кие				нижний слой		верхний слой
					пра- во	лево	про- ект- ная	фак- ти- чес- кая	про- ект- ная	фак- ти- чес- кая	про- ект- ная	фак- ти- чес- кая	до 5 мм	до 10 мм	10 мм	про- ект- ная	фак- ти- чес- кая	прое- ктная	фак- ти- чес- кая
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20

Председатель комиссии _________________________   _______________________

                              (подпись)              (фамилия, и., о.)

Члены комиссии ________________________________   _______________________

                              (подпись)              (фамилия, и., о.)