Приложение 9 (обязательное). Акт о несчастном случае на производстве

Приложение 9

Обязательное

        Утверждаю

Главный инженер организации

___________________________

     (Подпись, дата)

Акт о несчастном случае на производстве

1. Название организации _________________________________________________

2. Адрес организации ____________________________________________________

3. Отрасль народного хозяйства Министерства коммунального хозяйства РСФСР

4. Фамилия, имя, отчество пострадавшего _________________________________

____________________________ табл. N ____________________________________

5. Мужчина, женщина (подчеркнуть)

6. Возраст ______________________________________________________________

7. Профессия (должность) ________________________________________________

8. Цех,  в  котором  постоянно  работает  пострадавший  (или организация)

_________________________________________________________________________

9. Место происшествия несчастного случая ________________________________

_________________________________________________________________________

10. Фамилия мастера,  на участке  которого  произошел  несчастный  случай

_________________________________________________________________________

11. Стаж работы пострадавшего:

а) общий стаж основной профессии ________________________________________

б) стаж работы на основной профессии в данном цехе ______________________

_________________________________________________________________________

в) стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ______

_________________________________________________________________________

12. Своевременно ли в соответствии  с инструкцией  проходил  пострадавший

инструктаж, обучение по технике безопасности:

а) вводный инструктаж ___________________________________________________

                                     (Дата проведения)

б) инструктаж на рабочем месте __________________________________________

                                     (Дата проведения)

в) повторный инструктаж _________________________________________________

                                     (Дата проведения)

г) обучение для работ с повышенной опасностью ___________________________

                                                  (Дата проведения)

д) аттестацию ___________________________________________________________

                                     (Дата проведения)

е) переаттестацию _______________________________________________________

                                     (Дата проведения)

13. Несчастный случай произошел в __ час ___ числа _____ месяца ____ года

14. Подробное описание несчастного случая _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Причины несчастного случая __________________________________________

16. Перечень мероприятий по устранению причин несчастного случая:

N п. п.	Наименование мероприятия	Срок исполнения	Исполнитель	Отметка о выполнении

Акт составлен в _______ часов __________ числа ________ месяца _____ года

Начальник цеха (руководитель участка) ___________________________________

Инженер по технике безопасности _________________________________________

Старший общественный инспектор __________________________________________

     17. Последствия несчастного случая:

     а) травмотологические последствия - переведен на легкую работу,  без

инвалидности,  установлена  инвалидность  I,  II,  III     группы, случай

смертельный (нужное подчеркнуть).

Диагноз по больничному листу	Освобожден от работы (указать, с какого по какое время по больничному листу)	Число дней нетрудоспособности (в рабочих днях)

     б) материальные последствия.

Выплачено по больничному листу _____________________________________ руб.

Стоимость испорченного оборудования ________________________________ руб.

Стоимость испорченного инструмента _________________________________ руб.

Стоимость испорченных материалов ___________________________________ руб.

Стоимость разрушенных зданий и сооружений __________________________ руб.

                        Всего ___________ руб.

     Отметка о выполнении мероприятий производится инженером  по  технике

безопасности после проверки выполнения совместно  с  начальником   цеха и

старшим общественным инспектором.

Начальник цеха (руководитель участка) ___________________________________

                                               (Подпись, дата)

Бухгалтер (цеха, участка) __________________________________