Приложение 9 (обязательное). Акт о несчастном случае на производстве

Приложение 9

Обязательное

        Утверждаю

Главный инженер организации

___________________________

     (Подпись, дата)

Акт о несчастном случае на производстве

1. Название организации _________________________________________________

2. Адрес организации ____________________________________________________

3. Отрасль народного хозяйства Министерства коммунального хозяйства РСФСР

4. Фамилия, имя, отчество пострадавшего _________________________________

____________________________ табл. N ____________________________________

5. Мужчина, женщина (подчеркнуть)

6. Возраст ______________________________________________________________

7. Профессия (должность) ________________________________________________

8. Цех,  в  котором  постоянно  работает  пострадавший  (или организация)

_________________________________________________________________________

9. Место происшествия несчастного случая ________________________________

_________________________________________________________________________

10. Фамилия мастера,  на участке  которого  произошел  несчастный  случай

_________________________________________________________________________

11. Стаж работы пострадавшего:

а) общий стаж основной профессии ________________________________________

б) стаж работы на основной профессии в данном цехе ______________________

_________________________________________________________________________

в) стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ______

_________________________________________________________________________

12. Своевременно ли в соответствии  с инструкцией  проходил  пострадавший

инструктаж, обучение по технике безопасности:

а) вводный инструктаж ___________________________________________________

                                     (Дата проведения)

б) инструктаж на рабочем месте __________________________________________

                                     (Дата проведения)

в) повторный инструктаж _________________________________________________

                                     (Дата проведения)

г) обучение для работ с повышенной опасностью ___________________________

                                                  (Дата проведения)

д) аттестацию ___________________________________________________________

                                     (Дата проведения)

е) переаттестацию _______________________________________________________

                                     (Дата проведения)

13. Несчастный случай произошел в __ час ___ числа _____ месяца ____ года

14. Подробное описание несчастного случая _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Причины несчастного случая __________________________________________

16. Перечень мероприятий по устранению причин несчастного случая:

N п. п.	Наименование мероприятия	Срок исполнения	Исполнитель	Отметка о выполнении

Акт составлен в _______ часов __________ числа ________ месяца _____ года

Начальник цеха (руководитель участка) ___________________________________

Инженер по технике безопасности _________________________________________

Старший общественный инспектор __________________________________________

     17. Последствия несчастного случая:

     а) травмотологические последствия - переведен на легкую работу,  без

инвалидности,  установлена  инвалидность  I,  II,  III     группы, случай

смертельный (нужное подчеркнуть).

Диагноз по больничному листу	Освобожден от работы (указать, с какого по какое время по больничному листу)	Число дней нетрудоспособности (в рабочих днях)

     б) материальные последствия.

Выплачено по больничному листу _____________________________________ руб.

Стоимость испорченного оборудования ________________________________ руб.

Стоимость испорченного инструмента _________________________________ руб.

Стоимость испорченных материалов ___________________________________ руб.

Стоимость разрушенных зданий и сооружений __________________________ руб.

                        Всего ___________ руб.

     Отметка о выполнении мероприятий производится инженером  по  технике

безопасности после проверки выполнения совместно  с  начальником   цеха и

старшим общественным инспектором.

Начальник цеха (руководитель участка) ___________________________________

                                               (Подпись, дата)

Бухгалтер (цеха, участка) _______________________________________________

                                               (Подпись, дата)

Примечания:

1. В п. 8 наименование цеха должно быть указано по общепринятой технологической терминологии, например: чугунолитейный, механосборочный, деревообрабатывающий и т.д.

2. В п. 9 указывается подразделение цеха или участок территории завода по общепринятой технологической терминологии, например: выбивное отделение, слесарный участок, инструментальная кладовая и т. д.

3. В п. 13 время происшествия указывается по 24-часовой системе, например 16 ч (а не 4 ч).

4. В п. 14 при описании обстоятельств несчастного случая следует указать, что и как выполнял пострадавший. Если он работал на оборудовании, то следует указать, отвечало ли оно требованиям безопасности, а также тип, модель, завод-изготовитель, год выпуска. Следует изложить, как произошел несчастный случай, чем и какая часть тела травмирована. Если имело место поражение электрическим током, то указать род тока и напряжение. Если это был ожог, то указать чем, например металлом или агрессивной жидкостью (какой) и т.д.

5. В п. 15 указывается основная причина - техническая (отсутствие оградительных или предохранительных устройств, неисправность оборудования, несовершенство средств индивидуальной защиты и т.п.) или организационная (необученность пострадавшего, неправильный прием работы, отсутствие средств индивидуальной защиты и т.п.). Причина (причины) должна быть сформулирована четко и ясно, с тем чтобы при определении в дальнейшем мероприятий по предупреждению повторения подобных случаев (п. 16) не было сомнений в назначении более эффективных мероприятий.

6. В п. 16 указываются технические и организационные мероприятия. Наложение взыскания на пострадавшего не является мероприятием, предусмотренным актом.

7. В п. 16 отметка о выполнении мероприятий должна вноситься не позднее 1 мес со дня составления акта. Для мероприятий, связанных с капиталовложениями и требующих длительного срока, следует ежемесячно производить отметку о ходе выполнения мероприятий до полного его выполнения.