Приложение 4. Форма Э-3 "Карточка на служебное, производственное, жилое здание (комплекс)"

Приложение 4

Форма Э-3

        Министерство

_______________________________

_______________________________

  (наименование министерства)

Карточка N ________
на служебное, производственное, жилое здание (комплекс)

Дорожное управление _____________________________________________________

                                      (наименование)

Дорожная организация ____________________________________________________

                                      (наименование

_________________________________________________________________________

                            и местоположение)

Наименование дороги _____________________________________________________

Наименование здания (комплекса) _________________________________________

_________________________________________________________________________

Местоположение здания (комплекса) (км) _______________ + ________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

Площадь участка под застройкой здания (комплекса) ____________________ м2

Год постройки здания (комплекса) ________________________________________

                        Схематический план участка

(с нанесением всех построек и обозначением их буквами А, Б, В  и  т.д.  и

указанием длины и ширины каждой постройки по внешнему обмеру)

Назначение зданий:

А ____________________________              Е ___________________________

Б ____________________________              Ж ___________________________

В ____________________________              З ___________________________

Г ____________________________              И ___________________________

Д ____________________________              К ___________________________

/-----------------------------------------------------------------------\

|        Характеристики зданий        | А |Б |В |Г | Д |Е |Ж | З |И | К |

|-------------------------------------+---+--+--+--+---+--+--+---+--+---|

|Материал      фундамента     (бетон, |   |  |  |  |   |  |  |   |  |   |

|железобетон, камень, дерево и т.д.)  |   |  |  |  |   |  |  |   |  |   |

|Материал  стен  (железобетон,  бетон,|   |  |  |  |   |  |  |   |  |   |

|кирпич, дерево и т.д.)               |   |  |  |  |   |  |  |   |  |   |

|Материал крыши                       |   |  |  |  |   |  |  |   |  |   |

|Система отопления                    |   |  |  |  |   |  |  |   |  |   |

|Объем по наружному обмеру, м3        |   |  |  |  |   |  |  |   |  |   |

|Полезная площадь, м2                 |   |  |  |  |   |  |  |   |  |   |

|Жилая     -" -  , м2                 |   |  |  |  |   |  |  |   |  |   |

|Производственная площадь, м2         |   |  |  |  |   |  |  |   |  |   |

|Число этажей                         |   |  |  |  |   |  |  |   |  |   |

|Высота комнат первого  этажа, м      |   |  |  |  |   |  |  |   |  |   |

|- " -   - " - второго  - " -, м      |   |  |  |  |   |  |  |   |  |   |

|- " -   - " - верхнего - " -, м      |   |  |  |  |   |  |  |   |  |   |

|Число станко-мест                    |   |  |  |  |   |  |  |   |  |   |

|- " - машино-мест                    |   |  |  |  |   |  |  |   |  |   |

|Водопровод (есть, нет)               |   |  |  |  |   |  |  |   |  |   |

|Канализация (есть, нет)              |   |  |  |  |   |  |  |   |  |   |

|Электроснабжение (есть, нет)         |   |  |  |  |   |  |  |   |  |   |

|Газификация (есть, нет)              |   |  |  |  |   |  |  |   |  |   |

|Телефон (есть, нет)                  |   |  |  |  |   |  |  |   |  |   |

|                                     |   |  |  |  |   |  |  |   |  |   |

     Сведения о техническом  состоянии  (указываются  по  каждому  зданию

отдельно)________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

------------------------------

Примечание. К карточке прилагают чертежи планов и проекции основных зданий, выполненных на листе формата II. Количество проекций определяется сложностью планировки зданий.

Составил                               Начальник ________________________

_________________________________      __________________________________

  (должность, фамилия, подпись)               (наименование дорожной

                                       __________________________________

                                                   организации,

                                       __________________________________

                                                 фамилия, подпись)

                                       " ___ " ________________ 19 ___ г.

Записи
о последующих (после учета) капитальных ремонтах, перестройках, сносе зданий

/-----------------------------------------------------------------------\

|Наименова- | Дата |     Описание дефектов и      | Должность и подпись |

|ние зданий |      |   повреждений и отметка о    |  лица, сделавшего   |

|           |      |       проведении работ       |       запись        |

|-----------+------+------------------------------+---------------------|

|     1     |  2   |              3               |          4          |

|-----------+------+------------------------------+---------------------|

|           |      |                              |                     |

|           |      |                              |                     |