Приложение 17. Форма Э-16 "Ведомость наличия и технического состояния тротуаров и пешеходных дорожек на автомобильной дороге"

Приложение 17

Форма Э-16

       Министерство

_______________________________     _____________________________________

                                     (наименование дорожного управления

_______________________________     _____________________________________

 (наименование министерства)               или дорожной организации)

Ведомость
наличия и технического состояния тротуаров и пешеходных дорожек на автомобильной дороге

_________________________________________________________________________

                          (наименование дороги)

значения по состоянию на " ___ " ________________ 19 __ г.

/-----------------------------------------------------------------------\

|Наимено- |Местоположе-  |Протяжение, км|      Год       |Техническое   |

|вание    |ние, км +     |              |                |состояние     |

|         |--------------+--------------+----------------|(хорошее,     |

|         |Начало| Конец |Справа| Слева |пост- |последне-|удовлетворите-|

|         |      |       |      |       |ройки |   го    |льное,        |

|         |      |       |      |       |      | ремонта |неудовлетвори-|

|         |      |       |      |       |      |         |тельное)      |

|---------+------+-------+------+-------+------+---------+--------------|

|    1    |  2   |   3   |  4   |   5   |  6   |    7    |      8       |

|---------+------+-------+------+-------+------+---------+--------------|

|         |      |       |      |       |      |         |              |

|         |      |       |      |       |      |         |              |

Составил ___________________    Начальник _______________________________

____________________________    _________________________________________

(должность, фамилия, подпись)             (организация, фамилия, подпись)

" ___ "___________ 19 ___ г.    " ___ " _______________________ 19 ___ г.