Приложение 20. Форма Э-19 "Ведомость наличия коммуникаций, находящихся в пределах полосы отвода на автомобильной дороге"

Приложение 20

Форма Э-19

       Министерство

_______________________________     _____________________________________

                                     (наименование дорожного управления

_______________________________     _____________________________________

 (наименование министерства)               или дорожной организации)

Ведомость
наличия коммуникаций, находящихся в пределах полосы отвода на автомобильной дороге

_________________________________________________________________________

                          (наименование дороги)

значения по состоянию на " ___ " ________________ 19 __ г.

/----------------------------------------------------------------------------\

|Местоположе-|     Место     | Наименование  |Ведомственная|  Расстояние от  |

|ние, км +   |пересечения, км|(кабель связи, |принадлеж-   |бровки земляного |

|            |       +       |воздушные линии|ность        |   полотна до    |

|            |               |  связи, ЛЭП,  |(минсвязь,   | коммуникаций, м |

|------------|               |  газопровод,  |минжилкомхоз |-----------------|

|Нача-|Конец |               | канализация и |и др.)       | Справа | Слева  |

|ло   |      |               |     др.)      |             |        |        |

|-----+------+---------------+---------------+-------------+--------+--------|

|  1  |  2   |       3       |       4       |      5      |   6    |   7    |

|-----+------+---------------+---------------+-------------+--------+--------|

|     |      |               |               |             |        |        |

|     |      |               |               |             |        |        |

Составил ___________________    Начальник _______________________________

____________________________    _________________________________________

(должность, фамилия, подпись)             (организация, фамилия, подпись)

" ___ "___________ 19 ___ г.    " ___ " _______________________ 19 ___ г.